Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

Уведомление:

В______________________________

N_____ от __________

В __________________________________

____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Почтовый адрес:______________________________

Телефон: ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей, моему ребенку:_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью)

                                  (общеобразовательное учреждение, класс)

Период отдыха и оздоровления _______________________________________________

Территория:___________________________________________________________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя) ____________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

		копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
		копия документа, удостоверяющего личность ребенка;
		медицинская справка на ребенка, по форме N 079/у
		копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка

               в детские оздоровительные организации за пределы Российской Федерации)

С порядком предоставления путевок ознакомлен(а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

в __________________________________________________________

                         (указать наименование уполномоченного органа)

в МФЦ

посредством почтовой связи по адресу:______________________________

_____________________________________________________________________

в форме электронного документа на адрес электронной почты:_____________

Категория семьи

		Малообеспеченная
		Многодетная (N удостоверения _________________)
		Семья по потере кормильца
		Опекаемый ребенок или сирота

		Семья ветерана боевых действий;
		Малочисленные народы Севера
		Иная категория (указать какая)_____________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________ _________________ ______________________

                                       (подпись)            (расшифровка подписи)