Приложение 2. Заявление на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Приложение 2
к Порядку и условиям предоставления
финансовой поддержки в форме
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства в условиях
режима повышенной готовности

Начальнику управления

экономического развития

и инвестиций Администрации

города Ханты-Мансийска - уполномоченному органу

_________________________________

(ФИО)

от _______________________________

________________________________

(сокращенное наименование юридического лица

или ФИО индивидуального предпринимателя -

получателя субсидии, телефон)

Заявление
на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме субсидии в соответствии с Порядком и условиями предоставления финансовой поддержки в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в условиях режима повышенной готовности, утвержденным постановлением Администрации города Ханты-Мансийска от 30.12.2015 N 1514 по направлению(ям):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

1. Сведения о Субъекте: _____________________________________________________
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________________________________
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________________________________________________________
1.4. Код причины постановки на учет (КПП): ______________________________________________________
1.5. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20___ года
2. Адрес Субъекта: __________________________________________________________
2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица (для физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица): ______________________________________________________________________________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________
улица _________________________________________________________
номер дома _______________ номер квартиры _______________________
2.2. Фактический и юридический адрес организации: ___________________ __________________________________________________________________
2.2.1. Юридический: ____________ ______________________________	2.2.2. Фактический: _______________ _________________________________
Населенный пункт ______________ ______________________________	Населенный пункт _________________ __________________________________
улица _______________________	улица ____________________________
номер дома ____ номер квартиры __	номер дома ____ номер квартиры _____
3. Банковские реквизиты: ____________________________________________ __________________________________________________________________
р/с (л/с) _______________________ в банке _____________________________________
к/с _________________________ БИК _________________________________
4. Вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД), в связи с осуществлением которой Субъект заявляется на получение субсидии: ________________________________________________________________
5. Численность работников на дату обращения (чел.) ___________________
6. Дата начала деятельности Субъекта ______________________________

Я, _________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

    (представителя) или фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

                                организации (представителя)

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на).

                                                                                                _______________________

                                                                                                                 (подпись)

________________________________________________________________

                                  (наименование Субъекта, организации)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении Субъекта не введена процедура банкротства, деятельность Субъекта не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя

                                                                                                      _______________________

                                                                                                                      (подпись)

Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

(представителя) или фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (представителя)

уведомлен(а), что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

                                                                                                    _________________

                                                                                                                     (подпись)

Мне, _____________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (представителя)

разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии.

                                                                                                   ____________________

                                                                                                                (подпись)

Я, _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество                                     (при наличии) руководителя организации (представителя)

паспортные данные _______________________________________________

                                   (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________

________________________________________________________________

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

____________________       _____________________________________

              (подпись)                                     (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ года