Приложение 1. Заявление на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Приложение 1
к Порядку и условиям предоставления
финансовой поддержки в форме
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства из бюджета
города Ханты-Мансийска

Начальнику управления

экономического развития

и инвестиций Администрации

города Ханты-Мансийска - уполномоченному органу

________________________________

(ФИО)                                       

от ________________________________

________________________________

(сокращенное наименование

юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя -

получателя субсидии, телефон)

Заявление
на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме субсидии в соответствии с Порядком и условиями предоставления финансовой поддержки в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства из бюджета города Ханты-Мансийска, утвержденным постановлением Администрации города Ханты-Мансийска от 30.12.2015 N 1514 по направлению (ям): ______________

__________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

1. Сведения о Субъекте: ___________________________________________________________
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________________________
1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _________________________________________
1.4. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20___ года
2. Адрес Субъекта: _______________________________________________________________
2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица (для физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица): ________________________________________________________________________________
Населенный пункт _______________________________________________________________
улица __________________________________________________________________________
номер дома _______________ номер квартиры ________________________________________
2.2. Фактический и юридический адрес организации: __________________________________ ________________________________________________________________________________
2.2.1. Юридический: _________________ ___________________________________	2.2.2. Фактический: ___________________________ ____________________________________________
Населенный пункт __________________ ___________________________________	Населенный пункт ____________________________ ____________________________________________
улица _____________________________	улица _______________________________________
номер дома _____ номер квартиры ____	номер дома ____ номер квартиры _______________
3. Банковские реквизиты: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
р/с (л/с) _______________________ в банке ___________________________________________
к/с _________________________ БИК _______________________________________________
4. Вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД), в связи с осуществлением которой Субъект заявляется на получение субсидии: ___________________________________ ________________________________________________________________________________
5. Численность работников на дату обращения (чел.) ___________________________________
6. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет города Ханты-Мансийска за последний календарный год (руб.) ____________________________________________________________
7. Создание новых рабочих мест в течение года после получения финансовой поддержки _______чел.
8. Дата начала деятельности Субъекта ________________________________________________

Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество руководителя организации (представителя)

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на).

                                                                                                            _________________

                                                                                                                    (подпись)

___________________________________________________________________

                                              (наименование Субъекта, организации)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении Субъекта не введена процедура банкротства, деятельность Субъекта не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя

                                                                                                           _________________

                                                                                                                    (подпись)

Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество руководителя организации (представителя)

уведомлен(а), что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

                                                                                                                     _________________

                                                                                                                        (подпись)

Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество руководителя организации (представителя)

не получал(а) финансовую поддержку за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и(или) за счет средств бюджета города Ханты-Мансийска, от организаций инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по тем же основаниям на те же цели.

                                                                                                                     _________________

                                                                                                                        (подпись)

Мне, __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество руководителя организации (представителя) разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии.

                                                                                                                     _________________

                                                                                                                        (подпись)

Я, ____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество руководителя организации (представителя)

паспортные данные _______________________________________________________________

                                     (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

___________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________________________________________________________

                                                        (ФИО и подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

____________________ ____________________________________________

                            (подпись)                      (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ года