Приложение 2. Заявление на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Приложение 2
к Порядку и условиям предоставления
неотложных мер поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства,
осуществляющим деятельность в отраслях,
пострадавших от распространения
новой коронавирусной инфекции

Начальнику управления

экономического развития

и инвестиций Администрации

города Ханты-Мансийска -

уполномоченному органу

___________________________________

(ФИО)                           

от __________________________________

____________________________________

(сокращенное наименование организации

или ФИО индивидуального предпринимателя -

получателя субсидии, телефон)

Заявление
на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме субсидии в соответствии с Порядком и условиями предоставления неотложных мер поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства, осуществляющим деятельность в отраслях, пострадавших от распространения новой коронавирусной инфекции, утвержденным постановлением Администрации города Ханты-Мансийска от 30.12.2015 N 1514 по направлению(ям):

________________________________________________________________

1. Сведения о Субъекте: ____________________________________________
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя):____________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______________
1.4. Код причины постановки на учет (КПП): _______________________________
1.5. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20___ года
2. Адрес Субъекта: ____________________________________________________
2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица (для индивидуальных предпринимателей): ___________________________________________________
Населенный пункт ____________________________________________________
улица _______________________________________________________________
номер дома _______________ номер квартиры ____________________________
2.2. Адрес организации: ________________________________________________
2.2.1. Адрес нахождения организации: ______________________________ _______________________________	2.2.2. Адрес осуществления деятельности организации: _________________________ _____________________________________
Населенный пункт _______________ _______________________________	Населенный пункт ____________________ ___________________________________
улица ________________________	улица ______________________________
номер дома ____ номер квартиры ____	номер дома ____ номер квартиры _______
3. Банковские реквизиты: _______________________________________________ ______________________________________________________________________
р/с (л/с) _______________________ в банке _________________________________
к/с _________________________ БИК _____________________________________
4. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД) на 01 марта 2020 года, в связи с осуществлением которой Субъект заявляется на получение субсидии:_______________________________________________________________
5. Численность работников на дату обращения (чел.) _________________________
6. Дата начала деятельности Субъекта _____________________________________
7. Сумма оплаченных налогов за предшествующий год________________________

Я, _________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

 предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество

  (последнее - при наличии) руководителя организации (представителя)

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на).

_______________________

(подпись)             

________________________________________________________________

                                   (наименование Субъекта)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении Субъекта не введена процедура банкротства, деятельность Субъекта не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (для организаций);

не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей).

_______________________

(подпись)               

Я, ______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

        предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество

         (последнее - при наличии) руководителя организации (представителя)

уведомлен(а), что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

_____________________

(подпись)         

Мне, ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

          предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество

   (последнее - при наличии) руководителя организации (представителя)

разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии.

____________________

(подпись)       

Я, _________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

     предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество

  (последнее - при наличии) руководителя организации (представителя)

паспортные данные _______________________________________________

                        (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________

________________________________________________________________

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

____________________      __________________________________________

                   (подпись)                        (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ года