Приложение 2. Заявление на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Приложение 2
к Порядку и условиям предоставления
финансовой поддержки в форме
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства из бюджета
города Ханты-Мансийска в условиях
режима повышенной готовности

Начальнику управления

экономического развития

и инвестиций Администрации

города Ханты-Мансийска -

уполномоченному органу

________________________________

(ФИО)                                     

от ________________________________

________________________________

(сокращенное наименование юридического лица

или ФИО индивидуального предпринимателя -

получателя субсидии, телефон)

Заявление
на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме субсидии в соответствии с Порядком и условиями предоставления финансовой поддержки в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства из бюджета города Ханты-Мансийска в условиях режима повышенной готовности, утвержденным постановлением Администрации города Ханты-Мансийска от 30.12.2015 N 1514, по направлению(ям):

________________________________________________________________

1. Сведения о Субъекте:

1.1. Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________

1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ___________

1.4. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20___ года

2. Адрес Субъекта: _________________________________________________

2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица (для физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица):_____________________________________________

Населенный пункт

улица

номер дома _______________ номер квартиры _________________________

3. Банковские реквизиты: ___________________________________________

р/с (л/с) _______________________ в банке ____________________________

к/с _________________________ БИК _________________________________

4. Вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД), в связи с осуществлением которой Субъект заявляется на получение субсидии:

5. Численность работников на дату обращения (чел.) ____________________

6. Дата начала деятельности Субъекта ________________________________

Я,_________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                 индивидуального предпринимателя (представителя)

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на).

.___________________

(подпись)         

________________________________________________________________

                                         (наименование Субъекта)

не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

____________

(подпись)    

Я, ___________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                                      предпринимателя (представителя)

уведомлен(а), что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

____________

(подпись)   

Мне, ______________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                           индивидуального предпринимателя

разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии.

______________

(подпись)   

Я, _________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество индивидуального

                                             предпринимателя (представителя)

паспортные данные _______________________________________________

                                          (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

________________________________________________________________,

                                                        адрес фактического проживания

________________________________________________________________

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

_______________________________                  ___________________________

                              (подпись)                                                      (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ года