Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение (финансовое обеспечение) затрат, связанных с оплатой коммунальных услуг, в условиях режима повышенной готовности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 3 сентября 2021 г. - Постановление администрации г. Ханты-Мансийска от 1 сентября 2021 г. N 977

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение (финансовое обеспечение)
затрат, связанных с оплатой
коммунальных услуг в условиях режима
повышенной готовности, юридическим лицам
и индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим деятельность
в агропромышленном комплексе

С изменениями и дополнениями от:

1 сентября 2021 г.

Заявление
о предоставлении субсидии на возмещение (финансовое обеспечение) затрат, связанных с оплатой коммунальных услуг, в условиях режима повышенной готовности

Прошу предоставить субсидию в соответствии с Порядком предоставления субсидии на возмещение (финансовое обеспечение) затрат, связанных с оплатой коммунальных услуг в условиях режима повышенной готовности, юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим деятельность в агропромышленном комплексе:

________________________________________________________________

1. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе): ___________________________________________________________________
1.1. Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя): ____________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):____________________
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______________
1.4. Код причины постановки на учет (КПП): __________________________________
1.5. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20___ года
2. Адрес юридического лица: _____________________________________________
2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица (для индивидуальных предпринимателей): ____________________________________________________
Населенный пункт ______________________________________________________
улица ______________________ номер дома ______ номер квартиры __________
2.2. Адрес юридического лица: ___________________________________________
2.2.1. Адрес нахождения юридического лица: __________________________ _______________________________	2.2.2. Адрес осуществления деятельности юридического лица: ___________________ _____________________________________
Населенный пункт _________________ __________________________________	Населенный пункт ______________________ _____________________________________
улица ____________________________	улица _________________________________
номер дома _____ номер квартиры ____	номер дома ______ номер квартиры ________
3. Банковские реквизиты: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________
р/с (л/с) _______________________ в банке _____________________________________
к/с _______________________ БИК ___________________________________________
4. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД 2) в связи с осуществлением которой заявляется на получение субсидии: __________________________________________________________________________
5. Дата начала деятельности __________________________________________________

Я, _________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица (представителя) с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на)

                                          _______________________

                                                  (подпись)

________________________________________________________________

       (наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении Субъекта не введена процедура банкротства, деятельность Субъекта не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (для юридических лиц);

не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей).

                                          _______________________

                                                   (подпись)

Мне, ______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

       индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия,

                   имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

           юридического лица (представителя) разъяснены и понятны все

                                    условия предоставления субсидии.

                                          _______________________

                                                   (подпись)

Я, _________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

           предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество

      (последнее - при наличии) руководителя юридического лица

                                            (представителя)

паспортные данные _______________________________________________

                              (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________

________________________________________________________________

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

____________________ __________________________________________

           (подпись)               (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ года