Приложение 2. Заявление о зачислении ребенка в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

С изменениями и дополнениями от:

11 июня 2015 г., 5 июля 2016 г., 1 июня 2018 г., 27 июня 2019 г.

Регистрационный N_______ Дата регистрации_________		Заведующему ДОО "____________________" _______________________________________ ФИО заведующего от _____________________________________ ФИО заявителя (полностью) конт. тел. _______________________________ Место жительства: город__________________________________ улица__________________________________ дом _____________, квартира _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении ребенка в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)
(форма является примерной)

Прошу зачислить моего ребенка _________________________________________

                           фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

на основании направления для зачисления N________от____________, выданного

управлением образования Администрации города Когалыма, на обучение по образовательной программе дошкольного образования в группу

_________________________________направленности.

Прошу обеспечить получение дошкольного образования на______________языке,

                                                                     указать язык образования

родной язык из числа языков народов Российской Федерации________________

                                                                                     указать язык

Сведения о ребенке: ____________ _____________________________________

                                        дата                       рождения место рождения

место жительства Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: ______________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________

                                                   место жительства

___________________________________________________________________

                                                   контактные телефоны

Отец: ______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

                                               место жительства

____________________________________________________________________

                                             контактные телефоны

С уставом дошкольной образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, а также с распорядительным актом Администрации города Когалыма о закреплении дошкольных образовательных организаций за конкретными территориями города Когалыма, ознакомлен(а)

___________________________________________________________________

                                                  подпись заявителя

Я даю согласие на исключение моего ребенка (опекаемого) из числа нуждающихся в предоставлении места в образовательных организациях, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)

____________________ подпись

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных" в целях обеспечения мне возможности подачи документов для получения муниципальной услуги я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, чьи интересы я представляю.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного Федерального закона следует читать как "152-ФЗ"

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых я даю согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение (в открытой сети Интернет), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение, передача исполнителям муниципальной услуги, либо иным третьим лицам в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

В случае изменения указанных в заявлении данных, обязуюсь своевременно предоставить изменившуюся информацию

_______________      ___________________________________      ______________

             подпись                            заявителя расшифровка             подписи дата