Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

"    " ____________202 г.

Я, __________________________________________________________,

(Ф.И.О. субъекта персональных данных/представителя субъекта персональных данных *)

адрес субъекта персональных данных: ________________________________,

__________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных:

__________________________________________________________________

   (указать его наименование, N, сведения о дате выдачи указанного документа

                                          и выдавшем его органе)

адрес представителя субъекта персональных данных *: ____________________,

__________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность представителя субъекта персональных данных *:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать его наименование, N, сведения о дате выдачи указанного документа и

                                           выдавшем его органе)

Доверенность или иной документ, подтверждающий полномочия представителя субъекта персональных данных * __________________________________________.

                                                                    (реквизиты)

свободно, своей волей и в своем интересе/в интересах субъекта персональных данных * даю оператору: администрации Ханты-Мансийского района и её департаменту имущественных и земельных отношений, осуществляющего обработку персональных данных по поручению, находящихся по адресу: 628002, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Гагарина, д. 214, согласие на обработку персональных данных, предоставляемых по решению с целью предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно", ________________________________________________

___________________________________________________ (далее - перечень)

(содержащихся в заявлении о предоставлении муниципальной услуги и в представленных с ним документах (сведениях), в документах и сведениях, получаемых по межведомственным запросам, в документах, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги, определяемых их исчерпывающий перечень / по следующему перечню: ________ (указывается исчерпывающая информация, относящаяся в запросе о предоставлении муниципальной услуги прямо или косвенно к физическому лицу) **

Настоящее согласие дается на совершение с персональными данными по перечню любого действия (операции) или совокупности действий (операций) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств по следующему перечню __________________________________________________ ***

(сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных)

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня его отзыва.

Отзыв настоящего согласия осуществляется способом направления в адрес оператора обращения об отзыве согласия в письменной форме на бумажном носителе посредством почтового отправления или на личном приеме.

Информирован (а) о том, что согласно Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон) оператором:

обработка персональных данных осуществляться с соблюдением принципов и правил, предусмотренных указанным Федеральным законом и допускается в случае, если это необходимо для исполнения полномочия администрации Ханты-Мансийского района с участием её департамента имущественных и земельных отношений на предоставление муниципальной услуги;

обработка специальных персональных данных осуществляется только с согласия субъекта персональных данных, за исключением случаев, предусмотренных статьей 10 Федерального закона.

___________________________ / _________________/

(собственноручная подпись субъекта персональных данных)

__________________________________________________________________

* при получении согласия от представителя субъекта персональных данных

** самостоятельно определяется по выбору субъекта персональных данных

*** самостоятельно определяется по выбору субъекта персональных данных (рекомендуются всё)