Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Югорска
от 09 июня 2021 года N 1027-п

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Постановка граждан на учет в качестве лиц,

имеющих право на предоставление

земельных участков в собственность бесплатно"

В управление жилищной политики

администрации города Югорска

(орган местного самоуправления)

________________________________________

________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

проживающего(щей) по адресу_______________

_________________________________________

тел.: _____________________________________

Супруг(га)_________________________________

_________________________________________

проживающего(щей) по адресу______________

_________________________________________

_________________________________________

тел.:______________________________________

Адрес для почтовой корреспонденции:________

_________________________________________

Заявление
о принятии на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Прошу принять_______________________________________________________

                                            (ФИО заявителя)

и членов моей семьи на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома на основании пункта 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", относящегося к льготной категории:

_____________________________________________________________________________

(наименование льготной категории, установленной пунктом 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре")

Состав семьи:

_____________________________________________________________________________

                             ^{(Ф.И.О. заявителя полностью, дата рождения)}

Документ, удостоверяющий личность: ________________ серия _____ номер ___________, выданный _____________________________________________

                 ^{(орган, выдавший документ, дата выдачи)}

"_____" ______ ______г.

ИНН__________________________________, СНИЛС_________________________________

проживаю по адресу_____________________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прежние данные_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

                                                   ^{(указывается Ф.И.О. в случае изменения)}

Проживаю на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры______

                                                                                       ^{(количество лет)}

В жилом помещении _________________ _____________по месту жительства

                                  ^{(указать адрес жилого помещения)}

зарегистрированы совместно проживающие с заявителем члены семьи заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственное отношение к заявителю

Достоверность и полноту сведений,

указанных в таблице подтверждаю________________________________ _______

                                                             (Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)

Кроме того в жилом помещении по месту жительства заявителя проживают следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственное отношение к заявителю

Достоверность и полноту сведений,

указанных в таблице подтверждаю_________________________________ ______

                                                              (Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)

Сведения о членах моей семьи, претендующих на бесплатное приобретение земельного участка для индивидуального жилищного строительства:

_____________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью, дата рождения, степень родства)

Документ, удостоверяющий личность: ________ серия_____ номер________,

выданный

________________________________________________________ "_____" ______ ______г.

                                   (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН__________________________________________,

СНИЛС________________________________________

Прежние данные_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                 (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Проживает на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры__

                                                                                      (количество лет)

_____________________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О. полностью, дата рождения, степень родства)

Документ, удостоверяющий личность: _________серия ______ номер______, выданный__________________________________________________________

                       (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

______________ "____"_________ _______г.

ИНН________________________,

СНИЛС________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. полностью, дата рождения, степень родства)

Документ, удостоверяющий личность: _________серия ______ номер______, выданный______________________________________________________________

                           (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

______________ "____"_________ _______г.

ИНН_______________________,

СНИЛС__________________________________

_____________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью, дата рождения, степень родства)

Документ, удостоверяющий личность: ________серия ______ номер_______, выданный____________________________________________________________________________ "____"_________ _______г.

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН__________________________________________,

СНИЛС________________________________________

В настоящее время проживаем____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

^{(указать тип жилого помещения, вид собственности, основания для вселения)}

/-\

\-/ отсутствует решение о принятии меня и (или) членов моей

    семьи на учет в целях однократного бесплатного предоставления

земельного участка

/-\

\-/ принято решение о принятии меня и (или) членов моей семьи

    на учет в целях однократного бесплатного предоставления

    земельного участка

________________________________________________________________________________

                                (указать наименование органа принявшего решение)

N ________ дата ______________ принятия решения

_____________________________________________________________________________

(указать наименование городского округа (городского/ сельского поселения/ муниципального района) автономного округа, в котором гражданин состоит на учете)

Настоящим подтверждаю (ем):

- я (мы) ознакомлен (ы), что в случае предоставления мне и членам моей семьи земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии со статьей 56 Жилищного кодекса Российской Федерации я и члены моей семьи будем сняты с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях (указанное положение не распространяется на граждан, имеющих трех и более детей);

- до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с Порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

Подпись заявителя___________________________________

*- предоставленный мне (нам) ранее земельный участок для индивидуального жилищного строительства возвращен в муниципальную (государственную) собственность по акту приема передачи от "____" __________ ______года.

* указывается гражданами, повторно обратившимися за предоставлением земельного участка в случаях, связанных со стихийными бедствиями либо иными чрезвычайными обстоятельствами, вследствие которых невозможно дальнейшее использование земельного участка по целевому назначению, и при условии возврата ранее предоставленного земельного участка

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

_____________________________________________________________________________

(собственноручно) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет предшествующих подачи настоящего заявления я и члены моей семьи свои жилищные условия путём отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(собственноручно) (если ухудшали: указывается адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю (ем).

Мне (нам) известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки.

Я,_____________________________________________________________________________

                                                            (Ф.И.О. полностью)

Предупрежден(а) о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственной поддержки.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________;

5) ____________________________________________________________;

6) ____________________________________________________________;

7) __