Приложение 2. Заявление о зачислении (приеме) ребенка в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детский сад)

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на
учет и зачисление детей в образовательные организации,
реализующие основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

Директору/Заведующему МБОУ/МАДОУ "Детский сад "______________________________" родителя (законного представителя): Фамилия ____________________ Имя ________________________________ Отчество ______________________ Место жительства: город _______________________________ улица ________________________________ дом ________ корп. _______ кв. _________ телефон _____________________________

Заявление
о зачислении (приеме) ребенка в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детский сад)

Прошу принять в ________________________________ корпус N____ с "____" ______ 20___г.

                         (образовательная организация) (при наличии)

моего ребёнка_____________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребёнка)

Дата рождения ребенка _____________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ребёнка__________________________

__________________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребёнка: (нужное подчеркнуть)

населённый пункт ___________________________________________

улица ________________________дом __________ корп. ______ кв. _______

Данные о родителях (законных представителях) ребёнка

Мать (законный представитель):

ФИО ____________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющие личность _______________________

Контактные телефоны ______________________________________________

Адрес электронной почты___________________________________________

Отец (законный представитель):

ФИО ____________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющие личность _______________________

Контактные телефоны ______________________________________________

Адрес электронной почты____________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) __________________________________________________________________

Братья и сестры, проживающие в одной семье, имеющие общее место жительства с ребёнком и обучающиеся образовательной организации, выбранной родителем (законным представителем) для приема на обучение

ФИО______________________________________________________________

ФИО______________________________________________________________

                                  (при необходимости)

Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий и их семей (при необходимости)

_________________________________________________________________________________________________________________________________

указать наименование

Документ, подтверждающий право на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий и их семей_____________________________

Направленность дошкольной группы__________________________________

Режим пребывания в группе__________________________________________

Желаемая дата приема на обучение____________________________________

Наименований учреждений, выбранных для приема:_____________________

_________________________________________________________________

Потребность в обучении ребёнка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребёнка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации ребёнка-инвалида (при наличии) ______________________________________________________

______________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего потребность)

Выбираю _____________язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной язык

С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами, с постановлением администрации города Югорска "О закреплении муниципальных образовательных организаций, реализующих основные общеобразовательные программы дошкольного, начального общего, основного общего и среднего общего образования за конкретными территориями города Югорска" и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, с правами и обязанностями воспитанников, ознакомлен(а) ___.

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ______________________.

Подпись ________________________                               Дата ______________________