Приложение. Заявление о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала (форма заявления является примерной)

Приложение

к Административному регламенту

В департамент строительства, архитектуры и ЖКХ

администрации Ханты-Мансийского района

_________________________________________

(Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________

Паспортные данные: ________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________

Адрес: ___________________________________

(регистрации/проживания)

_________________________________________

Телефон: _________________________________

E-mail: ___________________________________

(при наличии)

З А Я В Л Е Н И Е
о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала" (форма заявления является примерной)

Прошу выдать акт освидетельствования по _______________________________                                       (строительству/реконструкции - нужное указать)

индивидуального жилого дома на земельном участке с кадастровым номером_________________________________.

Сведения об объекте капитального строительства (объекте индивидуального жилищного строительства): ________________________________________________

                              (наименование, почтовый или строительный адрес объекта)

Основные виды работ: ______________________________________________

                                    (монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли

                                                   или проведение работ по реконструкции)

Общая площадь жилого помещения до реконструкции: _________________ м2

                                                                                        (в случае реконструкции)

Общая площадь жилого помещения после реконструкции: ______________ м2

                                                                                           (в случае реконструкции)

Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал:

___________________________________________________________________

(серия, номер и дата выдачи)

Сведения о выданном разрешении на строительство: ______________________

___________________________________________________________________

(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа, выдавшего разрешение)

Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица, осуществляющего строительство): __________________________________________ (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; Ф.И.О., паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)

начало работ "____" ______________ 20___г.

окончание работ "____" ______________ 20___г.

К заявлению прилагаются:

		копия документа, удостоверяющего личность заявителя либо его законного
		представителя;
		копия документа, подтверждающего полномочия представителя действовать от
		лица заявителя;
		иные документы (в случае представления их заявителем по собственной
		инициативе).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать/направить:

		в уполномоченном органе;
		по почте.

Ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов несёт заявитель.

Заявитель___________________________________________________________

             (Ф.И.О. физического лица или уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20___г.                                      _________________

                (дата)                                              М.П.                              (подпись)