Приложение 4. Форма заявления о зачислении ребенка в муниципальную образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детский сад)

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 августа 2021 г. - Постановление администрации г. Нижневартовска от 22 июля 2021 г. N 605

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

С изменениями и дополнениями от:

26 февраля, 22 июля 2021 г.

Форма
заявления о зачислении ребенка
в муниципальную образовательную организацию,
реализующую основную образовательную программу
дошкольного образования (детский сад)

Заведующему _____________________________

(наименование образовательной организации)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество заведующего)

фамилия _________________________________

имя _____________________________________

отчество (при наличии) ____________________

(матери ребенка или законного представителя)

адрес места жительства: ____________________

_________________________________________

документ, удостоверяющий личность родителя

(законного представителя): _________________

____________________ N___________________

(реквизиты)

выдан ___________________________________

_________________________________________

контактный телефон (при наличии): __________

_________________________________________

адрес электронной почты: __________________

фамилия _________________________________

имя _____________________________________

отчество (при наличии) ____________________

(отца ребенка или законного представителя)

адрес места жительства: ____________________

_________________________________________

документ, удостоверяющий личность родителя

(законного представителя): _________________

____________________ N___________________

(реквизиты)

выдан ___________________________________

_________________________________________

контактный телефон (при наличии): __________

_________________________________________

адрес электронной почты: __________________

заявление.

Прошу зачислить моего несовершеннолетнего ребенка ________________ ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

проживающего по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________,

(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка)

в __________________________________________________________________,

(наименование образовательной организации)

в группу ______________________________________________ направленности,

(указать направленность группы)

с ___________________________, необходимый режим пребывания: _________.

    (желаемая дата зачисления)

Свидетельство о рождении: серия ___________________ N_________________

                                                                               (реквизиты)

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии): ____________________________________________________________________

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) ____________________________________________________________________

(имеется/не имеется)

Прошу обеспечить получение дошкольного образования на ____________ ______________________________________________________________ языке.

(указать язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации,

в том числе русский язык как родной язык)

С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, муниципальными правовыми актами о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями города, об условиях зачисления детей в образовательные организации и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности образовательной организации, ознакомлен(а).

(дата)		(подпись матери (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)
(дата)		(подпись отца (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

Согласен(а) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка образовательной организацией, департаментом образования администрации города Нижневартовска в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

(дата)		(подпись матери (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)
(дата)		(подпись отца (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)

Я даю согласие на исключение моего ребенка (опекаемого) из числа нуждающихся в предоставлении места в образовательных организациях, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования (детских садах).

(дата)		(подпись матери (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)
(дата)		(подпись отца (законного представителя) ребенка)		(расшифровка подписи)