Приложение 1. Форма заявления на участие в конкурсе по предоставлению гранта в форме субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидий социально
ориентированным некоммерческим
организациям на реализацию
социально значимых проектов

Заявление
на участие в конкурсе по предоставлению гранта в форме субсидии
(далее - грант)

С изменениями и дополнениями от:

21 января 2022 г.

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - организация)
Направление конкурса
Наименование социально значимого проекта
Адрес осуществления деятельности организации
Адрес местонахождения организации
Телефон, факс
Электронная почта
Руководитель организации: ФИО, должность
Телефон: ___________; факс: _________; адрес электронной почты: _______________
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Расчетный счет:
Корреспондентский счет:
Наименование банка:
ИНН
КПП:	БИК:

Я,_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации

                            или уполномоченного лица)

с условиями конкурса и предоставления гранта ознакомлен(а) и согласен(на).

Я,_________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации

                                  или уполномоченного лица)

документ, удостоверяющий личность:_________ серия________N_______ дата выдачи _________ кем выдан __________________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________, даю согласие муниципальному казенному учреждению "Служба социальной поддержки населения", расположенному по адресу: г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 34, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об участнике конкурса, о подаваемой участником конкурса заявки, иной информации об участнике конкурса.

Уведомляю, что организация:

не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем гранта, другого юридического лица), ликвидации, в отношении организации не введена процедура банкротства, деятельность организации не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которой доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и(или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов.

Опись документов прилагается.

Приложение: на _____л. в ед. экз.

Руководитель организации

(уполномоченное лицо) _____________      ___________________________

                                 (подпись)                 (расшифровка подписи)

м.п.

"______" ____________20____года