Приложение 1. Предложение (заявка) на участие в отборе на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
юридическим лицам, осуществляющим
деятельность по созданию объектов
местного значения в области
физической культуры и спорта
на территории города Ханты-Мансийска

Директору Департамента

муниципальной собственности

Администрации

города Ханты-Мансийска

________________________________

(ФИО)

от ______________________________

________________________________

(сокращенное наименование юридического лица -

получателя субсидии, телефон)

Предложение (заявка)
на участие в отборе на получение субсидии

Прошу предоставить субсидию в соответствии с Порядком предоставления субсидий юридическим лицам, осуществляющим деятельность по созданию объектов физической культуры и спорта на территории города Ханты-Мансийска, из бюджета города Ханты-Мансийска по направлениям:

1.__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1. Сведения о получателе субсидии: ____________________________________________________
1.1. Полное наименование получателя субсидии в соответствии с учредительными документами: ___________________________________ ________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________
1.3. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20___ года
1.4. Фактический и юридический адрес организации:
1.4.1. Юридический:_____________ ____________________________________________________________	1.4.2. Фактический: _______________ __________________________________________________________________
Населенный пункт _____________ ______________________________	Населенный пункт ________________ _________________________________
улица ________________________	улица ___________________________
номер дома ___ номер квартиры __	номер дома ___ номер квартиры ____
2. Банковские реквизиты: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________
р/с (л/с) _______________________ в банке __________________________
к/с _________________________ БИК _______________________________

Я,________________________________________________________________

_________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

       руководителя получателя субсидии (представителя)

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на))

                                                 _________________

                                                      (подпись)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование получателя субсидии)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении получателя субсидии не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

                                                 _________________

                                                      (подпись)

Я,__________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

                    получателя субсидии (представителя)

не получал(а) финансовую поддержку за счет средств бюджета

города Ханты-Мансийска, по тем же основаниям на те же цели.

_________________

(подпись)

Мне, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

        руководителя получателя субсидии (представителя)

разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии.

                                                   ________________

                                                        (подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы

являются достоверными.

     _________________    _________________________________________

          (подпись)            (расшифровка подписи)

Я,_____________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

          руководителя получателя субсидии (представителя)

даю согласие на публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации о

_________________________________________________________,

                 (наименование получателя субсидии)

о подаваемом предложении (заявке), иной информации о

______________________________________________________________,

                (наименование получателя субсидии)

связанной с проведением отбора.

"___" ___________ 20___ года