Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение (финансовое обеспечение) затрат, связанных с оплатой коммунальных услуг, в условиях режима повышенной готовности

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение (финансовое обеспечение)
затрат, связанных с оплатой
коммунальных услуг в условиях режима
повышенной готовности, юридическим лицам
и индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим деятельность
в агропромышленном комплексе

С изменениями и дополнениями от:

1 сентября, 27 декабря 2021 г.

Заявление
о предоставлении субсидии на возмещение (финансовое обеспечение) затрат, связанных с оплатой коммунальных услуг, в условиях режима повышенной готовности

Прошу предоставить субсидию в соответствии с Порядком предоставления субсидии на возмещение (финансовое обеспечение) затрат, связанных с оплатой коммунальных услуг в условиях режима повышенной готовности, юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим деятельность в агропромышленном комплексе:

________________________________________________________________

1. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе): ___________________________________________________________________________
1.1. Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________________
1.4. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________________
1.5. Дата государственной регистрации: "___" ___________ 20___ года
2. Адрес юридического лица: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________
2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица (для индивидуальных предпринимателей): _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
улица ______________________________________ номер дома ____________________ номер квартиры __________
2.2. Адрес юридического лица: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________
2.2.1. Адрес нахождения юридического лица: _____________________________ ____________________________________________________________________	2.2.2. Адрес осуществления деятельности юридического лица: _____________________ ______________________________________________________________________________
Населенный пункт _________________ ____________________________________________________________________	Населенный пункт _______________________ ______________________________________________________________________________
улица ____________________________	улица __________________________________
номер дома _______________________ номер квартиры ___________________	номер дома _____________________________ номер квартиры _________________________
3. Банковские реквизиты: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
р/с (л/с) _____________________________ в банке _______________________________
к/с _________________________________ БИК __________________________________
4. Адрес электронной почты __________________________________________________
5. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД 2) в связи с осуществлением которой заявляется на получение субсидии:_____________________ ___________________________________________________________________________
6. Дата начала деятельности __________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации (представителя) даю согласие на размещение на Официальном информационном портале органов местного самоуправления города Ханты-Мансийска в сети Интернет информации о моем участии (участии организации) в отборе, результатах отбора и иной информации, касающейся моего участия (участия организации) в отборе. _________________ (подпись)

Я, _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица (представителя)

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на)

_________________

(подпись)

Мне, _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица (представителя)

разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии.

__________________

(подпись)

Я, _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица (представителя)

паспортные данные _______________________________________________

                            (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________

________________________________________________________________

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

____________________ _________________________________________

        (подпись)                                (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ года