Приложение 2. Заявление о зачислении ребенка в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

С изменениями и дополнениями от:

11 июня 2015 г., 5 июля 2016 г., 1 июня 2018 г., 27 июня 2019 г., 25 сентября 2020 г., 1 марта 2022 г.

Регистрационный N _________ Дата регистрации____________

Заведующему ДОО "_____________"

_________________________

                                               Ф.И.О. заведующего

от ______________________________________

                                       Ф.И.О. заявителя (полностью)

Место жительства: город улица_______________

дом _______, квартира__________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении ребенка в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады) (форма является примерной)

Прошу зачислить моего ребенка__________________________________________

         фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

на основании направления для зачисления N____ от ______, выданного

управлением образования Администрации города Когалыма, на обучение по образовательной программе дошкольного образования в группу _ направленности.

Прошу обеспечить получение дошкольного образования на______языке,____________________

         указать язык образования

родной язык из числа языков народов Российской Федерации____________________

           указать язык

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии):_

Желаемая дата зачисления ребенка в дошкольную образовательную организацию

_______________, необходимый режим пребывания_____________________

Сведения о

ребенке: ______________    _____________________________________________

          дата рождения         реквизиты свидетельства о рождении

_____________________________________________________________________

                      адрес места жительства

           (места пребывания, места фактического проживания)

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (законный представитель)__________________________________________

        фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

______________________________________________________________________

           адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

Отец (законный представитель)

____________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

          адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя)

____________________________________________________________________

                                Реквизиты

Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии)

__________________________________________________________________

                                реквизиты

С уставом дошкольной образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, а также с распорядительным актом Администрации города Когалыма о закреплении дошкольных образовательных организаций за конкретными территориями города Когалыма, ознакомлен(а)________

                 подпись

Я даю согласие на исключение моего ребенка (опекаемого) из числа нуждающихся в предоставлении места в образовательных организациях, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады) ____________

              подпись

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях обеспечения мне возможности подачи документов для получения муниципальной услуги я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, чьи интересы я представляю.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых я даю согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение (в открытой сети Интернет), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение, передача исполнителям муниципальной услуги, либо иным третьим лицам в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

В случае изменения указанных в заявлении данных, обязуюсь своевременно предоставить изменившуюся информацию

_________________    ___________________________   ___________________

     подпись заявителя     расшифровка подписи         дата