Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей

Приложение 1
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

7 августа 2020 г.

Рекомендуемая форма заявления

Уведомление: N_____от__________

В ______________________________ _______________________________ _______________________________ (Ф.И.О. заявителя) Почтовый адрес:______________________ Телефон ____________________________ Адрес электронной почты:______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей, моему ребенку:

________________________________________________________________.

                 (фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью)

Период отдыха и оздоровления ________________________________________

Территория__________________________________________________________

___________________________________________________________________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя) ________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прилагаемые документы: (нужное отметить)

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

		медицинская справка по установленной форме N 079/у (при направлении
		ребенка в детское оздоровительное учреждение);

		копия заграничного паспорта ребенка (при выезде в оздоровительную
		организацию, расположенную за пределами Российской Федерации);

		копия документа, подтверждающего регистрацию ребенка по месту
		проживания (пребывания) (при отсутствии у ребенка паспорта гражданина Российской Федерации).

		документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной
		услуги, прошу предоставить: (нужное отметить)

лично;

нарочно в МФЦ;

		посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг
		(функций).

Дата _____________      _________________            ______________________

                                                      (подпись)                         (расшифровка подписи)