Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Уведомление:

N _____ от __________

Руководителю ____________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) и) родителя

(законного представителя)

Проживающего (ей) ________________________

_________________________________________

(город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку, в _______________________________________

                                          (наименование организации отдыха детей)

на период ______________________________________________ для моего ребенка:

фамилия _____________________________________________________

имя ____________________________________________________________________

отчество (при наличии) ___________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

класс ___________________________________________________________________

школа ___________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность ребенка (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя);

		копии документов, удостоверяющих личность ребенка (паспорт - для детей в возрасте 14 лет и старше, свидетельство о рождении - для детей в возрасте до 14 лет);

		копия документа, подтверждающая полномочия заявителя, в случае если заявителем является опекун (попечитель) несовершеннолетнего (акт органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном (попечителем) несовершеннолетнего);

		копию документа, подтверждающего фамилию заявителя, ребенка, в случае если фамилия не совпадает с фамилией ребенка (свидетельство о рождении заявителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);

медицинская справка на ребенка по форме N 079/у;

		справка, подтверждающая факт обучения ребенка в образовательной организации города Нягани;

		нотариально удостоверенная доверенность или доверенность, написанная собственноручно заявителем, в случае если заявление оформляется представителем заявителя;

С порядком предоставления приобретаемых за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры путевок в организации отдыха детей ознакомлен(а).

Дата _____________ _________________ __________________________

                                             (подпись)          (расшифровка подписи)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомление), прошу выдать (направить):

при личном обращении в _________________ (наименование организации);

посредством почтовой связи по адресу: ______________________________

в форме электронного документа на адрес электронной почты: _________

Даю согласие на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________ _________________ ____________________________

                                             (подпись)              (расшифровка подписи)