Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение 1
к административному регламенту

Рекомендуемая форма

Главе Ханты-Мансийского района

от ____________________________________

______________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

населенный пункт _______________________________

улица _________________________________

дом ____________ квартира _____________

_______________________________________

(контактный телефон)

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда по договору найма служебного жилого помещения / жилого помещения маневренного жилищного фонда Ханты-Мансийского района по адресу:

__________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

______________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Способ выдачи (направления) документа, являющегося результатом предоставления муниципальной услуги:

		при личном обращении в департамент имущественных и земельных отношений администрации Ханты-Мансийского района;

		в форме документа на бумажном носителе посредством почтового отправления.

__________________       _______________________

         (дата)                             (подпись)

Рекомендуемая форма

Согласие
на обработку персональных данных

Я, свободно, своей волей и в своем интересе_____________________________________________________________,

   (указывается фамилия, имя, отчество, адрес, серия и номер документа,

удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; при получении согласия от уполномоченного представителя субъекта

персональных данных дополнительно указывается - его фамилия, имя, отчество, адрес, серия и номер документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных", в целях предоставления муниципальной услуги по предоставлению жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда по договорам найма, даю оператору - администрации Ханты-Мансийского района, находящейся по адресу: 6286002, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Гагарина, д. 214, и ее органам согласие на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств персональных данных ____________ (указать субъекта персональных данных), а именно ___________________________________

________________________________________________________________ (перечислить персональные данные, на обработку которых дается согласие)

с правом совершения всех действий по перечню, предусмотренному пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

"___" ___________ г. ___________     _________________________

                              (подпись)          (расшифровка подписи)