Приложение. Заявление

Приложение
к Административному регламенту

______________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от___________________________________

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

4. ___________________________________

5. ___________________________________

почтовый адрес: ______________________

______________________________________

телефон: _____________________________

адрес электронной почты: ______________

заявление.

Прошу предоставить муниципальную услугу "Передача в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда) в отношении жилого помещения по адресу: _______________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на территории Российской Федерации не использовал. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления муниципальной услуги (решение о заключении договора о передаче жилого помещения в собственность граждан с приложением проекта договора о передаче жилого помещения в собственность), решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги прошу представить:

		лично в департаменте имущественных и земельных отношений администрации Ханты-Мансийского района;

		посредством почтовой связи.

		с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

_____________________       _______________________

           (подпись)                (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Я _____________________________ даю свое согласие на осуществление департаментом имущественных и земельных отношений администрации Ханты-Мансийского района следующих действий на обработку своих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях заключения договора передачи муниципального жилого помещения в собственность.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подпись

_____________________________ ___________________________________

                                                     (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________________ ___________________________________

                                                              (расшифровка подписи)

Дата ________________________________.