Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

к Закону Карачаево-Черкесской Республики

"О выборах в органы местного самоуправления

и должностных лиц местного самоуправления

в Карачаево-Черкесской Республике"

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   (самовыдвижение)

кандидата в депутаты представительного органа муниципального  образования

по избирательному округу N ______________________________________________

родившегося _____________________________________________________________

работающего _____________________________________________________________

кандидатом на должность Глав проживающего _______________________________

_________________________________________________________________________

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или заменяю- щего его документа	Дата подписания	Под- пись
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю

    _____________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

           или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Кандидат в депутаты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

  заменяющего его документа уполномоченного представителя избирательного

                    объединения, избирательного блока)

     (Подпись и дата)