Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Карачаево-Черкесской Республики

"О референдуме Карачаево-Черкесской Республики"

Подписной лист

      _____________________________________________________________

                наименование субъекта Российской Федерации

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения референдума  Карачаево-Черкесской  Республики  с

вопросом (вопросами)

     "__________________________________________________________" и

     зарегистрированную ____________________________________________

      (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N _____, выданное "____" __________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, (месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю: __________________________________

     ______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  дата  рождения,

серия и номер паспорта или заменяющего его  документа  лица,  собиравшего

подписи)

     (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:_____________

     ______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  дата  рождения,

серия и номер паспорта  или  заменяющего  его  документа  уполномоченного

представителя   инициативной    группы    по    проведению    референдума

Карачаево-Черкесской Республики)

     (подпись и дата ее внесения)