Приложение. Форма. Подписной лист

Приложение

к Закону

Карачаево-Черкесской Республики

"О референдуме Карачаево-Черкесской Республики"

Подписной лист

           ___________________________________________________

                наименование субъекта Российской Федерации

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

     с инициативой проведения референдума Карачаево-Черкесской Республики

     с вопросом (вопросами)

     "________________________________________________________________" и

     зарегистрированную _________________________________________________

                        (наименование  органа,  выдавшего регистрационное

                        свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N ___, выданное "___" _______________.

    /------------------------------------------------------------------\

    | N | Фамилия,| Дата     | Адрес  | Паспорт или | Дата     |Подпись|

    |п/п| имя,    | рождения | места  | заменяющий  | внесения |       |

    |   | отчество| (число,  | житель-| его документ| подписи  |       |

    |   |         |  месяц,  |  ства  |  (серия и   |          |       |

    |   |         |   год)   |        |   номер)    |          |       |

    |---+---------+----------+--------+-------------+----------+-------|

    |---+---------+----------+--------+-------------+----------+-------|

    \------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  дата  рождения,

     серия  и  номер  паспорта  или  заменяющего  его   документа   лица,

     собиравшего подписи)

          ____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы: __________________

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  дата  рождения,

     серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

     представителя  инициативной   группы   по   проведению   референдума

     Карачаево-Черкесской Республики)

          ____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)