Приложение. Форма. Подписной лист

Приложение

к Закону

Карачаево-Черкесской Республики

"О местном референдуме в

Карачаево-Черкесской Республике"

Подписной лист

     ____________________________________________________________________

        (наименование муниципального образования, где проводится сбор

                подписей участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

     с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)

     "___________________________________________________________________

     _________________________________________________________________" и

     зарегистрированную _________________________________________________

                         (наименование органа, выдавшего регистрационное

                          свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N _____, выданное "____" ____________.

     /------------------------------------------------------------------\

     | N  |Фамилия, |Год рождения |Адрес      |Серия и номер  |Подпись и|

     |п/п |имя,     |(в возрасте  |места      |паспорта или   |дата ее  |

     |    |отчество |18 лет -     |жительства |заменяющего    |внесения |

     |    |         |число и      |           |его документа, |         |

     |    |         |месяц        |           |дата выдачи    |         |

     |    |         |рождения)    |           |               |         |

     |----+---------+-------------+-----------+---------------+---------|

     |----+---------+-------------+-----------+---------------+---------|

     |----+---------+-------------+-----------+---------------+---------|

     |----+---------+-------------+-----------+---------------+---------|

     \------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество, адрес

                                             места жительства,

     ____________________________________________________________________

     дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

     ____________________________________________________________________

     лица, собиравшего подписи)

     ____________________________

     (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

     ____________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

     ____________________________________________________________________

     серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

     ____________________________________________________________________

     представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

     ____________________________

     (подпись и дата ее внесения)