Приложение N 2 Заявление

Приложение N 2

к постановлению

Избирательной Комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 15 ноября 2006 г. N 53

                                                 В Избирательную комиссию

                                          Карачаево-Черкесской Республики

                                       от гражданина Российской Федерации

                                   ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                    предложенного для назначения в состав

                                  _______________________________________

                                     (наименование территориальной

                                         избирательной комиссии)

                                 ________________________________________

                                  (наименование субъекта права внесения

                                   предложения о  назначении  в состав

                                  территориальной избирательной комиссии)

Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом

 _________________________________________________________________

       (наименование территориальной избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положением Федерального закона "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской   Федерации",    Закона    Карачаево-Черкесской    Республики,

регулирующие деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные

пунктом 1 статьи 29 Федерального закона  "Об  основных  гарантиях  избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

 дата рождения  _______ _________ _______,

                 (число)  (месяц)   (год)

 место рождения ________________________________________________________,

 гражданство РФ,

 вид документа  _________________________________________________________

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

                _________________________________________________________

                (серия и номер)

 место работы   _________________________________________________________

                (наименование основного места работы или службы,

                должность, при их отсутствии - род занятия, является ли

                государственным либо муниципальным служащим, указываются

                сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

 образование    _________________________________________________________

                (высшее, среднее специальное (техническое), среднее:

                обязательно указывается (при наличии) сведения о

                юридическом образовании и ученой степени в области права)

 адрес места

 жительства _____________________________________________________________

             (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

            _____________________________________________________________

             район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

             корпус, квартира)

 телефон        _________________________________________________________

                        (номер телефонов с кодом города)

 ______________________

        (подпись)

 ______________________

         (дата)