Приложение 2. Форма заявления

Приложение 2

к Положению "Об условиях и порядке назначения

доплаты к государственной пенсии лицам, замещавшим

выборные муниципальные должности и муниципальные

должности муниципальной службы муниципального

образования города Черкесска"

Руководителю мэрии (мэру)

муниципального образования г. Черкесска

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество, домашний адрес)

_______________________________________

телефон

Форма заявления

В соответствии с решением городской Думы "Об условиях и порядке назначения доплаты к государственной пенсии лицам, замещавшим выборные муниципальные должности и муниципальные должности муниципальной службы муниципального образования города Черкесска" прошу установить мне доплату к государственной пенсии.

________________________________________________________

     (указать вид получаемой пенсии (государственной пенсии)

сообщаю, что я замещал должность

_______________________________________________________

_______________________________________________________

     (указать  выборную   муниципальную   должность   или   муниципальную

     должность муниципальной службы)

государственную пенсию получаю

в ______________________________________________________

                         (указать наименование органа,

_________________________________________________________

                        осуществляющего выплату пенсии)

При замещении на профессиональной постоянной основе государственной должности или выборной муниципальной должности, государственной должности гражданской службы или муниципальной должности муниципальной службы обязуюсь сообщить об этом в письменной форме в мэрию муниципального образования г. Черкесска в недельный срок.

_______________________            __________________________

(дата)                             (подпись   заявителя)

заявление  принято:                __________________________

_______________________            (подпись  лица, принявшего

                                        заявление)

Заместитель председателя Думы

муниципального образования города Черкесска

А.Я. Махов