Приложение 3. Наградной лист

Приложение 3

к постановлению Правительства

Карачаево-Черкесской Республики

от 31 мая 2007 г. N 192

Наградной лист

Карачаево-Черкесская Республика

_____________________________

_____________________________

(город, район)

Почетная грамота Правительства

Карачаево-Черкесской Республики

     1. Фамилия ________________________________________________________,

     имя, отчество ______________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

                                   (точное наименование организации)

     3. Пол ___________

     4. Дата рождения _______________________________

                                                (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                            (республика, край, область, округ, город,

     ____________________________________________________________________

                        район, поселок, село, деревня)

     6. Образование _____________________________________________________

                         (специальность по образованию,

     ____________________________________________________________________

                 наименование учебного заведения, год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     ____________________________________________________________________

     8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты

     награждений ________________________________________________________

     9. Домашний адрес __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     10. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли ____________

     Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

     11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних  учебных

заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения в пп. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

     М. П.

     _______________________________________

     (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     12.  Характеристика  представляемого  к  награждению   с   указанием

конкретных заслуг, производственных, научных и иных достижений гражданина

или  выполнении  производственных  заданий  с  приложением  экономических

показателей за последние 3 года, других заслуг организации:

     С  ходатайством о награждении ______________________________________

     обратилось (лась) __________________________________________________

                         (наименование органа государственной власти,

     ____________________________________________________________________

                 органа местного самоуправления, организации)

     ____________________________________________________________________

     Руководитель организации (органа),  обратившейся  с  ходатайством  о

награждении:

     ___________  ___________________________________________

      (подпись)        (фамилия и инициалы руководителя)

     М. П.

     <____>_____________ ______ г.

     Согласовано:

     Глава _____________________ муниципального района, городского округа

     ______________   ______________________________________

       (подпись)               (фамилия  и инициалы)

     М. П.

     <____>__________ ______г.

     Руководитель  органа   государственной   власти,   органа   местного

самоуправления, внесшего представление:

     _________ _________________________________________

     (подпись)     (фамилия и инициалы руководителя)

     М. П.

     <____> ________________ ________ г.