Приложение 2. Заявление

Приложение 2

Утверждено

постановлением Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 21 октября 2008 г. N 6/58-4

                   В Избирательную комиссию

                Карачаево-Черкесской Республики

              от гражданина Российской Федерации,

             ___________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

              предложенного для назначения в состав

        _____________________________________________________

                (наименование окружной избирательной комиссии)

       ______________________________________________________

         (наименование субъекта права внесения предложения о

         назначении в состав окружной избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом

________________________________________________________________

           (наименование окружной избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положением Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Карачаево-Черкесской Республики, регулирующих деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ _________ _______,

                (число) (месяц) (год)

место рождения _____________________________________________________,

гражданство РФ, вид документа _______________________________________

___________________________________________________   _______________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия и номер)

место работы______________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы,

        должность, при их отсутствии - род занятия, является ли

        государственным либо муниципальным слу