Приложение 5. Образец письменного согласия гражданина РФ на включение его в резерв кандидатов в состав территориальных избирательных комиссий городов и районов Карачаево-Черкесской Республики (пишется собственноручно)

Приложение 5

к постановлению Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 8 апреля 2010 года N 57/469-4

Образец
письменного согласия гражданина РФ на включение его в резерв
кандидатов в состав территориальных избирательных комиссий
городов и районов Карачаево-Черкесской Республики
(пишется собственноручно)

                                                В Избирательную комиссию

                                        Карачаево-Черкесской  Республики

                                      от гражданина Российской Федерации

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       для назначения в резерв кандидатов

                                   в состав территориальной избирательной

                                    комиссии по _________________________

                                                 (наименование комиссии)

Заявление

Даю согласие на включение меня в резерв членов территориальной избирательной комиссии по (наименование комиссии) району (городу) с правом решающего голоса. С положением Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные пунктом 1, статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения:______________ ;

место рождения _____________________________________;

имею гражданство РФ;

вид документа: паспорт - серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения;

место работы______________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятия, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются ведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях, без сокращений)

образование: высшее, среднее специальное (техническое), среднее: обязательно указывается (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени и области права);

адрес места жительства: почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира;

телефон: номер телефона с кодом города

(подпись, дата)