Приложение 3. Краткие сведения о представителе политической партии в Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики

Приложение 3

к постановлению Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 14 января 2010 г. N 52/439-4

Краткие сведения
о представителе политической партии_________________________

                                                  наименование

в Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Гражданство __________________________________________________________

5. Паспортные данные ____________________________________________________

                              (номер паспорта, кем и когда выдан)

6. Образование __________________________________________________________

                               (указать учебное заведение)

7. Род занятий, профессия, должность, место работы ______________________

_________________________________________________________________________

8. Принадлежность к партии ______________________________________________

9. Опыт участия в организации и проведении выборов, в том числе в составе

избирательной комиссии __________________________________________________

                                 (где, когда, в каком качестве)

_________________________________________________________________________

10. Адрес постоянного места жительства __________________________________

                   (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

11. Контактные телефоны: дом._________, раб._________, моб.______________

____________________ ______________________

Дата Подпись представителя