Раздел 4. Взаимоотношения Фонда и СМО

4. Взаимоотношения Фонда и СМО

4.1. Фонд финансирует СМО на основании договора Фонда со СМО.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным ФФОМС от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом РФ от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином РФ от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации от 20.06.2001 N 2756, и с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС КЧР, утвержденным в установленном порядке.

Фонд доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы в течение 2 рабочих дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор Фонда со СМО заключается на основе Типового договора согласно приложению 1 к настоящим Правилам и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.

Фонд не имеет права отказать СМО (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС КЧР в полном объеме.

4.3. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.

4.4. СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на территории КЧР, отвечают перед Фондом за соблюдение территориальных Правил ОМС и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.

Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном порядке.

ГАРАНТ:

См. Приказ Минфина РФ от 20 октября 2008 г. N 113н "О форме годовой статистической отчетности N 2-С "Сведения о деятельности страховой (страховой медицинской) организации за ____ год" и порядке ее составления и представления"

4.5. Фонд обязан полностью и своевременно финансировать СМО в сроки, установленные договором.

Фонд сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует Правительство КЧР и Прокуратуру КЧР о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Фонд перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца.

По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Фондом СМО средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных подушевых нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.

4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС, СМО в соответствии с Положением об СМО, осуществляющих ОМС, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендаций ФФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным, СМО образует из полученных от Фонда средств, включая и средства, направляемые на централизованный закуп лекарственных средств, изделий медицинского назначения, продуктов питания, мягкого инвентаря для нужд ЛПУ республики, в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимых для предстоящих выплат, резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

4.7. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом, сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

4.8. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов:

резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ);

запасной резерв (далее - ЗР);

резерв финансирования предупредительных мероприятий (далее - РФПМ).

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства РОМУ предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

Временно свободные средства РОМУ могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

Формирование и пополнение РОМУ производится по нормативам за счет следующих источников:

средства страховых платежей, полученные СМО из Фонда по Договору, за исключением средств, направленных на формирование ЗР, РФ ПМ и РВД по ОМС;

70 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

100 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

90 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

10 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

суммы, полученные по применению иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

80 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

100 процентов средств дотаций ФФОМС, направленных в Фонд на выравнивание финансовых условий их деятельности по финансированию территориальных программ ОМС, за исключением средств, направленных на формирование средств на ведение дела СМО;

100 процентов суммы превышения фактической величины ЗР и РФ ПМ над установленным нормативом;

100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;

100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве;

100 процентов средств, предоставляемых СМО для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового запаса Фонда, в установленном порядке в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

РОМУ на конец месяца определяется как суммарная величина остатка РОМУ на начало месяца и отчислений за счет всех источников по установленным Фондом нормативам за минусом расходов на оплату медицинской помощи, произведенных в текущем месяце, с учетом результатов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, и сумм, направленных на формирование РФ ПМ и РВД. Если расходы в текущем месяце на оплату медицинской помощи превышают суммарную величину остатка РОМУ на начало месяца и отчислений по нормативам, то сумма превышения покрывается за счет средств ЗР.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства ЗР могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.

ЗР формируется в объеме 4 процентов от средств, полученных от Фонда в соответствии с Договором, на выполнение территориальной программы ОМС.

При этом сумма средств в ЗР не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины ЗР над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

При определении остатка ЗР на конец месяца учитывается сумма средств, направленных на оплату медицинской помощи, при недостатке средств в РОМУ.

Временно свободные средства ЗР по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

При этом сумма средств в РФ ПМ не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины РФ ПМ над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

Формирование и пополнение РФ ПМ производится по нормативам за счет следующих источников:

средства, полученные СМО от Фонда в соответствии с нормативом, определенным Договором;

10 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

70 процентов суммы экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

5 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями.

Если сумма финансовых средств по окончании отчетного периода превышает одномесячный запас средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанный как средняя величина за отчетный период, то Фонд вправе уменьшить финансирование СМО на сумму превышения одномесячного запаса средств или СМО производит возврат данных средств на расчетный счет Фонда.

Конкретные направления использования РФ ПМ устанавливаются Фондом по согласованию со СМО.

К таким мероприятиям могут относиться:

проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиенического воспитания населения;

финансирование профилактических мероприятий для застрахованных граждан по ОМС;

повышение квалификации медицинских работников, работающих в системе ОМС, в том числе по эксплуатации современной техники;

участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в ЛПУ, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;

приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинской техники.

Фонд утверждает порядок использования РФ ПМ на территории КЧР, регламентирует конкретные предупредительные мероприятия, порядок их проведения, перечень отчетных документов, порядок их предоставления медицинскими учреждениями и СМО. Согласованные Фондом и СМО предупредительные мероприятия проводятся медицинскими учреждениями за счет средств, перечисляемых СМО на расчетные счета медицинских учреждений. Учет расходования средств РФ ПМ производится на основании документов, представляемых медицинскими учреждениями и подтверждающих проведение предупредительных мероприятий.

Аналитический учет по субсчету "Резерв предупредительных мероприятий" ведется в разрезе мероприятий расходования средств РФ ПМ.

4.8.4. Финансовые средства РВД предназначены для финансирования деятельности СМО по ОМС.

Норматив РВД по ОМС рассчитывается Фондом, принимается решением Правления Фонда и устанавливается в Договоре в процентом отношении от полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средств ОМС (за исключением субвенций и средств, направленных на центральный закуп лекарственных средств, изделий медицинского назначения, продуктов питания, мягкого инвентаря для нужд ЛПУ республики).

При определении норматива расходов на ведение дела СМО учитываются следующие источники расходов на ведение дела:

средства, полученные СМО по договору с Фондом на ведение дела по ОМС;

20 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

20 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

5 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

20 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

штрафы, пени и иные санкции, полученные СМО за нарушение условий договоров, действующих в системе ОМС, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертиз.

Состав расходов СМО на ведение дела по ОМС, обоснованные и документально подтвержденные затраты, прочие доходы и расходы определяются главой 25 части второй Налогового кодекса Российской Федерации "Налог на прибыль организаций".

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного резерва, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства РФ ПМ.

Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со СМО.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.

Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС СМО.

4.11. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС СМО Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций. Неправомерно использованные СМО средства ОМС в обязательном порядке и полном объеме подлежат восстановлению на расчетный счет Фонда.