Раздел 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций

5. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в территориальную программу ОМС.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и Фондом (и/или СМО) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС КЧР.

5.4. Размеры, порядок и условия оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, определяются тарифным соглашением, ежегодно заключаемым в установленном порядке. Расчеты между Фондом (и/или СМО) и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения.

5.5. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.

В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора, СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.6. СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС.