Раздел 1. Предмет Договора и обязанности сторон

1. Предмет Договора и обязанности сторон

1.1. "Фонд" принимает на себя обязательства по финансированию деятельности "Страховщика" в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан, а "Страховщик", в свою очередь, принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

1.2. "Фонд" обязуется на основании представленных "Страховщиком" договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенных в базу данных, перечислять "Страховщику" финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам до_______ и после_______ числа каждого месяца при наличии финансовых средств у "Фонда".

Авансовый платеж перечисляется "Страховщику" до_____ числа месяца и составляет до_____ от стоимости медицинских услуг, выставленных лечебно-профилактическими учреждениями "Страховщику" за предыдущий месяц. Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении "Страхователем" уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование, зачисляемых в бюджет "Фонда", единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого сельскохозяйственного налога и единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения в частях, зачисляемых в "Фонд", а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий_______ (период).

При несвоевременном или неполном внесении "Страхователем" финансовых средств "Фонд" уведомляет об этом "Страховщика" в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате вышеуказанных налогов и взносов в частях, зачисляемых в "Фонд", и в течение 10 дней с установленного срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

"Фонд" перечисляет "Страховщику" в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение ______ недели (месяцев). По истечении этого срока "Страховщик" оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств на обязательное медицинское страхование.

1.3. При обоснованном недостатке у "Страховщика" финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования "Фонд" рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от "Страховщика" обоснования потребности в дополнительных средствах.

При установлении специалистами "Фонда" объективных причин не достатка финансовых средств у "Страховщика" на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) "Фонд" возмещает "Страховщику" ________% недостающих средств.

1.4. "Фонд" предоставляет "Страховщику" тарифы на медицинские услуги, входящие в Территориальную программу ОМС, и дополнения или изменения к ним или коэффициенты индексации тарифов не позднее ______ дней после их утверждения.

1.5. "Фонд" ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в случае их изменения в течение ______ дней доводит их до сведения "Страховщика".

При проведении централизованного закупа лекарственных средств, изделий медицинского назначения, продуктов питания, мягкого инвентаря для нужд лечебно-профилактических учреждений республики "Фонд" имеет право направлять финансовые средства на оплату заключенных государственных контрактов за счет средств очередного финансирования "Страховщика" из средств, рассчитанных по дифференцированным подушевым нормативам финансирования, по настоящему Договору с обязательным уведомлением об этом "Страховщика". В этом случае урегулирование расчетов ежемесячно оформляется трехсторонним актом.

1.6. "Фонд" предоставляет "Страховщику" информацию и сведения, а также нормативно-правовую документацию по обязательному медицинскому страхованию в течение 10 дней с момента ее утверждения или запроса, но не чаще 1 раза в квартал.

1.7. "Фонд" предоставляет "Страховщику" ежеквартально информацию о финансовом положении "Фонда" (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).

1.8. "Фонд" в соответствии с Положением о Карачаево-Черкесском республиканском территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Народного Собрания Карачаево-Черкесской Республики от 29.05.96 N 114-ХХII, осуществляет контроль деятельности "Страховщика" по выполнению организационных и финансовых обязательств в системе ОМС, в частности:

целевое и рациональное использование средств ОМС;

исполнение обязанностей по страхованию граждан;

исполнение обязанностей по защите прав застрахованных граждан и оценке объема и качества оказанной медицинской помощи, в том числе путем проведения повторного контроля объемов и качества медицинской помощи.

1.9. При установлении специалистами "Фонда" фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования лечебно-профилактическими учреждениями, входящими в систему обязательного медицинского страхования, и при их не восстановлении в течение 30 дней со дня подписания акта, составляется трехстороннее Соглашение и Акт ("Фонд", "Страховщик" и лечебно-профилактическое учреждение) об удержании суммы нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования с лечебно-профилактического учреждения "Страховщиком", со "Страховщика" "Фондом" в соответствии с графиком погашения задолженности.

В случае отказа лечебно-профилактического учреждения от подписания указанного Соглашения и Акта о восстановлении финансовых средств, израсходованных не по целевому назначению, "Фонд" при очередном финансировании "Страховщика" уменьшает объем финансовых средств на сумму нецелевого использования для финансирования последним соответствующего лечебно-профилактического учреждения с уведомлением об этом "Страховщика".

1.10. "Страховщик" осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования в Карачаево-Черкесской Республике и других, утвержденных в установленном порядке, нормативных документов.

1.11. "Страховщик" оплачивает счета медицинских учреждений, входящих в систему обязательного медицинского страхования, по утвержденным в установленном порядке тарифам на медицинские услуги в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

1.12. "Страховщик" осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии со стандартами медицинской помощи, Положением об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Карачаево-Черкесской Республики, утвержденным в установленном порядке, в том числе по инициативе "Фонда". Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с "Фондом". Отчеты о проведенных проверках предоставляются в "Фонд".

1.13. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования "Страховщик" образует из полученных от "Фонда" средств, включая и средства, направляемые на централизованный закуп лекарственных средств, изделий медицинского назначения, продуктов питания, мягкого инвентаря для нужд лечебно-профилактических учреждений республики, в порядке и на условиях, установленных "Фондом", необходимые для предстоящих выплат резервы: резерв оплаты медицинских услуг (РОМУ) и запасной резерв (ЗР), а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС (РФПМ).

В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые "Страховщиком" для" оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства РОМУ предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

Временно свободные средства РОМУ могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

Формирование и пополнение РОМУ производится по нормативам за счет следующих источников:

1) средства страховых платежей, полученные "Страховщиком" из "Фонда" по Договору, за исключением средств, направленных на формирование ЗР, РФПМ и РВД по ОМС;

2) 70 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумага временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

3) 100 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

4) 90 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

5) 10 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

6) суммы, полученные по применению иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

7) 80 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

8) 100 процентов средств дотаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направленных в "Фонд" на выравнивание финансовых условий его деятельности по финансированию территориальной программы ОМС, за исключением средств, направленных на формирование средств на ведение дела "Страховщика";

9) 100 процентов суммы превышения фактической величины ЗР и РФПМ над установленным нормативом;

10) 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;

11) 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве;

12) 100 процентов средств, предоставляемых "Страховщику" для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового запаса "Фонда", в установленном порядке в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

РОМУ на конец месяца определяется как суммарная величина остатка РОМУ на начало месяца и отчислений за счет всех источников по установленным "Фондом" нормативам за минусом расходов на оплату медицинской помощи, произведенных в текущем месяце, с учетом результатов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС и сумм, направленных на формирование РФ ПМ и РВД. Если расходы в текущем месяце на оплату медицинской помощи превышают суммарную величину остатка РОМУ на начало месяца и отчислений по нормативам, то сумма превышения покрывается за счет средств ЗР.

В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые "Страховщиком" для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства ЗР используются только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.

ЗР формируется в объеме 4 процентов от средств, полученных от "Фонда" в соответствии с Договором, на выполнение территориальной программы ОМС.

При этом, сумма средств в ЗР не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины ЗР над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

При определении остатка ЗР на конец месяца учитывается сумма средств, направленных на оплату медицинской помощи, при недостатке средств в РОМУ.

Временно свободные средства ЗР по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые "Страховщиком" для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

При этом, сумма средств в РФПМ не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины РФПМ над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

Формирование и пополнение РФПМ производится по нормативам за счет следующих источников:

1) в объеме 1 процента от средств, полученных "Страховщиком" от "Фонда" в соответствии с Договором на выполнение территориальной программы ОМС;

2) 10 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете "Страховщика";

3) 70 процентов суммы экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

4) 5 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями.

Средства на ведение дела в размере ___________ процентов от полученных от "Фонда" по дифференцированным подушевым нормативам средств ОМС (за исключением субвенций и средств, направленных на централизованный закуп лекарственных средств) и изделий медицинского назначения:

1) 20 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

2) 20 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

3) 5 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

4) 20 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

5) штрафы, пени и иные санкции, полученные "Страховщиком" за нарушение условий договоров, действующих в системе ОМС, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертиз.

1.14. "Страховщик" обеспечивает возможность специалистам "Фонда" осуществлять проверку и ознакомление с его деятельностью, связанной с исполнением настоящего Договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи и средств на ведение дела.

Плановые проверки проводятся "Фондом" ____________ (период).

1.15. "Страховщик" ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи.

1.16. "Страховщик" в срок _______________________, следующего за отчетным, представляет "Фонду" в электронном виде и на бумажном носителе по утвержденным в установленном порядке отчетным формам, в том числе:

отчет о финансировании ЛПУ, работающих в системе ОМС, на оплату медицинских услуг;

отчет об основных показателях деятельности ЛПУ, работающих в системе ОМС, по оказанию медицинской помощи застрахованным по счетам ЛПУ, подлежащим оплате (с учетом удержаний и доплат);

сводный по всем ЛПУ, работающим в системе ОМС, сверенный с регистром застрахованного СМО населения файл реестров счетов, выставленных и принятых к оплате;

акт приема - передачи реестров счетов между "Страховщиком" и "Фондом" за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС.

1.17. "Страховщик" обязан в трехдневный срок информировать "Фонд" о намерении досрочно расторгнуть договоры обязательного медицинского страхования и на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

1.18. Максимальная ответственность "Страховщика" по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия настоящего Договора) не определяется.

1.19. В соответствии с действующим законодательством "Страховщик" ведет бухгалтерский учет средств обязательного медицинского страхования, а также средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию отдельно от других источников.

1.20. "Страховщик" обязан по требованию "Фонда" своевременно предоставлять оперативную информацию.

1.21. "Стороны" обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.

Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не позднее ______(срок) после его окончания.