Приложение 4. Заявка по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов лицам, имеющим право на меры социальной поддержки по Закону Карачаево-Черкесской Республики от 12 января 2005 года N 7-РЗ "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий"

Приложение 4 к Порядку

Заявка
по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов лицам, имеющим право на меры социальной поддержки по Закону Карачаево-Черкесской Республики от 12 января 2005 года N 7-РЗ "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий"
на ___________________________________
(период)
по _______________________________________________________
(наименование МР/ГО)

Лимит на год	Остаток годового лимита	Заявлено на месяц		Кредиторская задолженность на начало года*	Кредиторская задолженность на начало месяца (с 01 января текущего года)	Всего заявлено
руб.	руб.	руб.	чел.	руб.	руб.	руб.

* - указывается и заполняется при наличии кредиторской задолженности за прошлые годы

Начальник УТСР _____________ ____________ ______________

(ФИО) (подпись) (расшифровка)

Главный бухгалтер _____________ ____________ ______________

(ФИО) (подпись) (расшифровка)