Приложение 3. Форма. Договор территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

Приложение 3

к Правилам

Договор
территориального фонда обязательного медицинского страхования
со страховой медицинской организацией

     "___" _________ 200_ года        N _____                 г. Черкесск

     Карачаево-Черкесский    республиканский     территориальный     фонд

обязательного медицинского страхования в лице  исполнительного  директора

________________________________, действующего  на  основании  Положения,

именуемый в дальнейшем "Фонд", с одной стороны, и  Страховая  медицинская

организация ______________________________________________________ в лице

              (наименование страховой медицинской организации)

__________________________________, действующ____ на  основании  лицензии

    (должность, Ф.И.О.)

N ______ от ______________,  выданной   ________________________________,

именуемая в дальнейшем "Страховщик", с другой стороны,  вместе  именуемые

"Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Настоящий договор заключен в целях реализации Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" по предоставлению гражданам равных прав в получении бесплатной медицинской помощи, а также по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам на территории Российской Федерации.

1.2. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности "Страховщика" в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан, а "Страховщик", в свою очередь, принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

2. Права и обязанности сторон

2.1. Фонд обязуется на основании представленных "Страховщиком" договоров обязательного медицинского страхования граждан, включая сведения о численности застрахованных, внесенных в базу данных, перечислять "Страховщику" финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам до 5-го и после 15-го числа каждого месяца при наличии финансовых средств у "Фонда".

Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в "Фонд", а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий период.

При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств "Фонд" уведомляет об этом "Страховщика" в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в "Фонд", и в течение 10 дней с установленного для органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации и органов местного самоуправления срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

"Фонд" перечисляет "Страховщику" в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение двух недель. По истечении этого срока "Страховщик" оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих средств.

Авансовый платеж перечисляется "Страховщику" до 5-го числа месяца, предшествующего расчетному, и составляет ___% стоимости медицинских услуг, оплаченных "Страховщиком" за предыдущий месяц.

"Фонд" обязуется перечислять "Страховщику" финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).

При выявлении "Фондом" застрахованных граждан, внесенных в электронную базу данных более одного раза, а также другой некорректной информации по застрахованным, "Фонд" передает "Страховщику" до 10 числа текущего месяца выявленные сведения в электронном виде для корректировки электронной базы "Страховщика". "Страховщик" корректирует свою электронную базу застрахованных и предоставляет в Фонд сведения об этом. При несогласии "Страховщика" вносить изменения в свою электронную базу застрахованных, "Фонд" уменьшает численность застрахованных граждан, представленных "Страховщиком" на первое число текущего месяца, на общую численность некорректно занесенных в электронную базу.

2.2. При обоснованном недостатке у "Страховщика" финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования "Фонд" рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от "Страховщика" обоснования потребности в дополнительных средствах.

При установлении экспертами "Фонда" объективных причин недостатка финансовых средств у "Страховщика" на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость) "Фонд" возмещает "Страховщику" недостающие средства.

2.3. "Фонд" может пересматривать дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и, в случае их изменения, в течение 10 дней доводит их до сведения "Страховщика".

2.4. "Фонд" предоставляет "Страховщику" информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

"Фонд" ежемесячно передает "Страховщику" сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об информации, информатизации и защите информации.

2.5. "Страховщик" осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования в Карачаево-Черкесской Республике и других, утвержденных в установленном порядке, нормативных документов.

2.6. "Страховщик" оплачивает счета медицинских учреждений, входящих в систему обязательного медицинского страхования, по утвержденным в установленном порядке тарифам на медицинские услуги независимо от места оказания медицинской помощи и нахождения медицинского учреждения.

"Страховщик" оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств.

2.7. "Страховщик" осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, утвержденным "Фондом" и согласованным с Министерством здравоохранения и курортов Карачаево-Черкесской Республики. Отчеты о проведенных проверках предоставляются в "Фонд".

2.8. "Страховщик" формирует из полученных от "Фонда" финансовых средств на основании утвержденных "Фондом" единых нормативов:

средства на оплату необходимых лекарственных средств;

средства на оплату медицинской помощи в пределах установленных гарантированных объемов медицинской помощи в соответствии с выставляемыми счетами на основании заключенных с лечебно-профилактическими учреждениями договоров;

запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере ___% от полученных средств, но не более месячного запаса;

резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ___% полученных средств, но не более ___ дневного запаса;

средства на ведение дела в размере ___% полученных средств;

фонд оплаты труда в размере ___% средств на ведение дела.

2.9. "Страховщик" обеспечивает специалистам "Фонда" возможность осуществлять проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением настоящего договора.

Плановые проверки проводятся "Фондом" ______ (период).

2.10. "Страховщик" ежемесячно до 20-го числа текущего месяца предоставляет "Фонду" сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам, а также о медико-экономическом контроле сводных счетов-реестров с указанием сумм, выставленных за пролеченных больных и принятых к оплате.

2.11. "Страховщик" ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. "Страховщик" предоставляет "Фонду" сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования, использовании средств на дополнительное обеспечение медицинской помощью, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок ________.

2.12. Максимальная ответственность "Страховщика" по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

2.13. В соответствии с действующим законодательством "Страховщик" ведет бухгалтерский учет средств обязательного медицинского страхования, а также на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию отдельно от других источников.

2.14. "Страховщик" не оплачивает отпуск лекарственных средств в случаях, если производится:

отпуск лекарственных средств лицам, не включенным в федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

отпуск лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных средств, за исключением случаев, когда лекарственное средство, не входящее " Перечень ЛС, отпускается по решению врачебной комиссии;

отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка;

отпуск лекарственных средств, данные о которых в персонифицированных электронных базах отпущенных лекарственных средств (льготных рецептов) представлены записями, не прошедшими контроль на полноту и комплектность.

3. Ответственность сторон

3.1. В случае несвоевременного финансирования "Страховщика" на обязательное медицинское страхование, "Фонд" уплачивает "Страховщику" пени в соответствии с действующим законодательством.

3.2. При установлении специалистами "Фонда" нарушений "Страховщиком" требований нормативно-правовых актов обязательного медицинского страхования в части целевого использования средств в системе обязательного медицинского страхования, "Страховщик" уплачивает штраф в размере 5% от суммы нецелевого использования средств и восстанавливает общую сумму финансирования "Фонду".

В случае выявления фактов размещения "Страховщиком" средств обязательного медицинского страхования на банковских депозитах либо в ценных бумагах, при наличии невыполненных обязательств по финансированию лечебно-профилактических учреждений "Страховщик" уплачивает "Фонду" штраф в размере 100% от размещенных средств, при этом 50% уплаченного штрафа направляются "Фондом" на счета лечебно-профилактических учреждений, в отношении которых имело место неисполнение "Страховщиком" своих обязательств, а 50% зачисляются на счет "Фонда".

В случае выявления фактов необоснованной оплаты медицинских услуг по выставленным счетам-реестрам "Страховщик" уплачивает штраф в размере 100% от суммы необоснованно израсходованных средств в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

3.3. При установлении специалистами "Фонда" необоснованности получения субвенции или ее использовании "Страховщик" уплачивает "Фонду" штраф в размере 5% от необоснованно полученной суммы, 100% дохода от использования полученных средств и восстанавливает субвенции в полном объеме.

3.4. "Страховщик" уплачивает "Фонду" за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 2.8., кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 0,1% объема перерасходованных финансовых средств, что не освобождает "Страховщика" от последующего восстановления "Фонду" вышеуказанных средств.

"Страховщик" выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

4. Срок действия договора и порядок его прекращения

4.1. Срок действия настоящего договора с "___" ______ 200_ г. по 31 декабря 200_ г.

4.2. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за один месяц до окончания срока его действия.

4.3. Настоящий договор прекращается в случаях:

истечения срока действия договора;

ликвидации одной из сторон;

принятия судом решения о признании договора недействительным.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приведена в соответствии с источником публикования

3.4. Договор может быть прекращен досрочно:

по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

по инициативе "Фонда" в случае нарушения "Страховщиком" условий настоящего договора;

по инициативе "Страховщика" в случае нарушения "Фондом" условий настоящего договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

5. Прочие условия

5.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

5.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

6. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон:

   Фонд                                      Страхователь

   Карачаево-Черкесский республиканский      ____________________________

   территориальный фонд обязательного        ____________________________

   медицинского страхования                  ____________________________

   369000, Карачаево-Черкесская Республика   ___________________________.

   г. Черкесск, ул. Парковая, 13.            р/с ________________________

   р/с 40404810100000010003.                 ___________________________;

   в ГРКЦ НБ КЧР;                            БИК _______________________;

   БИК 014133001;                            к/с _______________________;

   ИНН 0901006343, КПП 090101001;            ИНН _______________________;

   ОКПО - 50461812, ОКОНХ - 97400.           КПП _______________________.

   Исполнительный директор                   ____________________________

   _______________________________________   ____________________________

   "____" ______________  200___ года        "____" _________ 200___ года