Приложение N 1. Форма. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону

Карачаево-Черкесской Республики

"О выборах Главы Карачаево-Черкесской Республики"

Подписной лист

     Номер регистрационного свидетельства _______________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

     объединением, избирательным блоком кандидатом на должность

     Главы Карачаево-Черкесской Республики ______________________________

     ____________________________________________________________________

     родившегося ________________________________________________________

     работающего ________________________________________________________

     проживающего _______________________________________________________

     Принадлежность избирательному объединению, избирательному

     блоку ______________________________________________________________

     /------------------------------------------------------------------\

     | N |Фамилия, имя,| Дата  | Адрес   | Серия и номер  | Дата | Под- |                                   |

     |п/п|отчество     | рожде-| места   | паспорта или   | под- | пись |

     |   |(инициалы)   | ния   | житель- | заменяющего его| писа-|      |

     |   |             |       | ства    | документа      | ния  |      |

     \------------------------------------------------------------------/

       1

       2

       и т.д.

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

     или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения,

     избирательного блока: ______________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество, место жительства,

                           серия и номер паспорта или заменяющего его

                           документа уполномоченного представителя

                           избирательного объединения,

                           избирательного блока)

     (Подпись и дата)

     ____________________________________________________________________