Приложение. Правила обязательного медицинского страхования в Карачаево-Черкесской Республике

Приложение

к постановлению

Правительства

Карачаево-Черкесской Республики

от 17 января 2005 г. N 5

Правила
обязательного медицинского страхования
в Карачаево-Черкесской Республике

С изменениями и дополнениями от:

29 июля 2005 г., 29 сентября 2006 г.

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования в Карачаево-Черкесской Республике (далее - Правила) разработаны на основании Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" и в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Закона Российской Федерации от 02.04.93 N 4741-1#, Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"; Указом Президента Российской Федерации от 24.12.93 N 2288; Федеральным законом от 01.07.94 N 9-ФЗ, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, зарегистрированными Министерством юстиции Российской Федерации от 24.12.2003 N 5359 (в редакции от 24.11.2004), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Правила регулируют отношения субъектов обязательного медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования Карачаево-Черкесской Республики.

Отдельные категории граждан в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имеют право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан), предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень ЛС), утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

1.3. Гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Карачаево-Черкесской Республики Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Карачаево-Черкесской Республики, бесплатной медицинской помощи.

ГАРАНТ:

См. Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Карачаево-Черкесской Республики, бесплатной медицинской помощи в 2005 году, утвержденную постановлением Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 22 февраля 2005 г. N 21

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 29 июля 2005 г. N 215 в пункт 1.4 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) выступают:

застрахованные граждане;

страхователи;

страховые медицинские организации (далее - СМО) при наличии их на территории республики;

медицинские учреждения, включенные в территориальную программу ОМС Карачаево-Черкесской Республики.

Взаимоотношения участников ОМС строятся на основе договоров.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 29 сентября 2006 г. N 367 в пункт 1.5 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.5. Реализацию государственной политики в системе ОМС в Карачаево-Черкесской Республике обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд. Фонд обеспечивает всеобщность ОМС на территории Карачаево-Черкесской Республики и может исполнять функции страховщика.

2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

2.1. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Карачаево-Черкесском республиканском территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Народного Собрания (Парламента) Карачаево-Черкесской Республики от 29.05.96 N 114-ХХII.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер вышеназванного постановления следует читать "114"

2.2. При обязательном медицинском страховании в Карачаево-Черкесской Республики страхователем для неработающего населения выступают Правительство Карачаево-Черкесской Республики и органы местного самоуправления.

Взносы на ОМС неработающего населения в Фонд уплачиваются централизованно Министерством финансов Карачаево-Черкесской Республики за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

2.4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по ОМС.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Карачаево-Черкесский республиканский территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

3. Взаимоотношения страхователя и страховщика

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора, заключенного по форме согласно приложениям 1, 2 к Правилам.

3.2. Договором медицинского страхования является соглашение между страхователем и страховщиком, в соответствии с которым последний обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи, определенного объема и качества с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течении# срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

3.3. При наличии на территории Карачаево-Черкесской Республики страховых медицинских организаций, они выступают страховщиками по договору обязательного медицинского страхования. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.

4. Взаимоотношения Фонда
и страховых медицинских организаций (СМО)

4.1. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Фонда с СМО, заключенного по форме согласно приложению 3 к Правилам.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756.

Фонд доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 29 сентября 2006 г. N 367 пункт 4.2 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.2. Договор Фонда с СМО заключается на основе Типового договора согласно приложению 3 к настоящим Правилам и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС Карачаево-Черкесской Республики в полном объеме.

4.3. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.

4.4. В соответствии с Положением о территориальном Фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1, Фонд осуществляет контроль деятельности СМО по выполнению организационных и финансовых обязательств в системе ОМС, в частности:

целевое и рациональное использование средств ОМС;

исполнение обязанностей по страхованию граждан;

исполнение обязанностей по защите прав застрахованных граждан и оценке объема и качества оказанной медицинской помощи, в том числе путем проведения повторного медико-экономического контроля и медэкспертизы.

СМО, осуществляющие ОМС в пределах переданных им полномочий, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и предоставляют необходимую информацию Фонду.

СМО, осуществляющее ОМС граждан, представляет соответствующую бухгалтерскую отчетность в Фонд по установленным формам.

ГАРАНТ:

См. Приказ Минфина РФ от 22 июля 2003 г. N 67н "О формах бухгалтерской отчетности организаций"

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке. Оперативный контроль движения средств ОМС в СМО может осуществляться посредством автоматизированных информационных систем, разработанных Фондом и СМО.

ГАРАНТ:

См. Приказ Минфина РФ от 13 января 2004 г. N 2н "О форме ведомственного государственного статистического наблюдения N 2-С "Сведения о деятельности страховой (страховой медицинской) организации за ____ год" и Инструкции о порядке составления и представления формы годовой статистической отчетности страховых (страховых медицинских) организаций"

О порядке представления страховыми (страховыми медицинскими) организациями годовой статистической отчетности на магнитных носителях см. Приказ Минфина РФ от 17 июня 2005 г. N 73н

4.5. Фонд обязан своевременно финансировать страховую медицинскую организацию в сроки, установленные договором.

Фонд сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует Правительство Карачаево-Черкесской Республики и прокуратуру Карачаево-Черкесской Республики о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Фонд перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца.

По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Фондом СМО средств из ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.

4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным Фондом.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимых для предстоящих выплат, резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

4.7. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

4.8. Процентный норматив отчисления средств на ведение дела страховой медицинской организации по ОМС утверждается правлением Фонда с учетом методических рекомендаций, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 17.03.99 N 20.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов.

4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые для СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда с СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС СМО Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций. Неправомерно использованные СМО средства ОМС в обязательном порядке и полном объеме подлежат восстановлению на расчетный счет Фонда.

4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Карачаево-Черкесским республиканским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора согласно приложению 3 к настоящим Правилам, по которому страховая медицинская организация принимает на себя обязательства организовать обеспечение необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем ЛС.

Карачаево-Черкесский республиканский территориальный фонд обязательного медицинского страхования заключает со страховой медицинской организацией договор финансирования при наличии у последней заключенных договоров с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями, обеспечивающих надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС. При отсутствии страховой медицинской организации договоры с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями заключает Фонд.

Указанные фармацевтические организации осуществляют при предъявлении рецепта, оформленного в соответствии с установленными требованиями, бесплатный отпуск отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в соответствии с перечнем ЛС, в том числе через аптечные учреждения.

4.14.1. Карачаево-Черкесский республиканский территориальный фонд обязательного медицинского страхования в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию при ее наличии, осуществляющую организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). Необходимая информация о лицах, содержащаяся в федеральном регистре, передается Карачаево-Черкесским республиканским территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями законодательства об информации, информатизации и защите информации.

ГАРАНТ:

О федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь, см. Федеральный закон от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

См. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 ноября 2004 г. N 195 "О порядке ведения федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи"

Страховые медицинские организации ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и средств по территориальной программе ОМС.

4.14.2. Полученные от Карачаево-Черкесского республиканского территориального фонда обязательного медицинского страхования средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимых лекарственных средств, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 29 июля 2005 г. N 215 раздел 4 настоящих Правил дополнен пунктом 4.15

4.15. В случае выявления фактов необоснованной оплаты медицинских услуг по выставленным счетам-реестрам либо превышения расходы на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, кроме превышения за счет собственных средств, страховая медицинская организация уплачивает штраф в размере, установленном договором между нею и Карачаево-Черкесским республиканским территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и впоследствии восстанавливает Карачаево-Черкесскому республиканскому территориальному фонду обязательного медицинского страхования вышеуказанные средства.

Страховая медицинская организация выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

5. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в территориальную программу ОМС.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и Фондом (и/или СМО) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Страховщики несут установленную договором ответственность за оплату медицинских услуг, оказанных в пределах гарантированных объемов, рассчитанных по нормативам, установленным территориальной программой ОМС.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация или Фонд при ее отсутствии передает в медицинское учреждение:

сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре;

перечень лекарственных средств;

образец рецептурного бланка установленного образца;

требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 29 сентября 2006 г. N 367 в пункт 5.3 настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС Карачаево-Черкесской Республики.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных им граждан.

5.5. Размеры, порядок и условия оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, определяются тарифным соглашением, ежегодно заключаемым в установленном порядке. Расчеты между Фондом (и/или СМО) и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, ведет учет и формирует реестры выписанных рецептов и назначенных лекарственных средств и предоставляет Фонду (и/или СМО) сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 29 июля 2005 г. N 215 в пункт 5.7 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.7. При оказании медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами на территории другого субъекта Российской Федерации, взаиморасчеты между субъектами Российской Федерации производятся в установленном порядке.

5.8. Оценка качества и объема медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Карачаево-Черкесской Республики. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется Фондом (и/или СМО).

5.9. Страховая медицинская организация, а при ее отсутствии Фонд осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

5.10. В случае расторжения страховщиком договора обязательного медицинского страхования, страховщик извещает об этом медицинские учреждения и признает полисы граждан по данному договору ОМС недействительными.

6. Страховой медицинский полис, права
и обязанности застрахованных

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС.

Плата за выдачу, продление или замену страхового медицинского полиса ОМС не взимается.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис ОМС вместе с документами, удостоверяющими личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис ОМС, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом ОМС.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими раннее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или непосредственно у страховщика, имеющего договор с работодателем.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров, Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса ОМС застрахованный обязан лично или через страхователя известить об этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса. Утраченный страховой медицинский полис считается недействительным, о чем страховщик обязан сообщить заинтересованным медицинским учреждениям и внести соответствующие изменения в списки застрахованных.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 29 июля 2005 г. N 215 в пункт 6.5 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.5. В случае отказа в предоставлении или при несоблюдении условий предоставления пациенту медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, застрахованный гражданин для защиты своих прав может обратиться в Фонд (и/или СМО) либо потребовать удовлетворения своих требований в судебном порядке.

6.6. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате неоказания или оказания некачественной и несвоевременной медицинской помощи в порядке, установленном действующим законодательством.

ГАРАНТ:

См. Гражданский кодекс Российской Федерации § 2 § 3 § 4 Главы 59. Обязательства вследствие причинения вреда