Приложение 2. Форма. Анкета для участия в конкурсе на замещение вакантной должности руководителя Карачаево-Черкесского республиканского государственного унитарного предприятия, Карачаево-Черкесского республиканского казенного предприятия и республиканского государственного учреждения

Приложение 2

к постановлению

Правительства

Карачаево-Черкесской Республики

от 30 ноября 2005 г. N 353

Анкета
(заполняется собственноручно)

                                                          /----------\

                                                          |  Место   |

                                                          |   для    |

                                                          |фотографии|

                                                          \----------/

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их,  а  также

     когда, где и по какой причине изменяли _____________________________

     3. Число, месяц, год и место рождения ______________________________

     ____________________________________________________________________

     (село, деревня, город,  район, область, край, республика, страна)

     4. Гражданство _____________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете

     гражданство другого государства укажите)

     5. Образование _____________________________________________________

                     (когда и какие учебные заведения окончили, номера

     ____________________________________________________________________

     дипломов)  направление  подготовки  или  специальность  по  диплому,

     квалификация по диплому

     6.   Послевузовское   профессиональное   образование:   аспирантура,

     адъюнктура, докторантура ___________________________________________

                              (наименование образовательного или научного

     ____________________________________________________________________

     учреждения, год окончания).

     Ученая степень, ученое звание ______________________________________

                                   (когда присвоены, номера дипломов,

                                   аттестатов)

     7.  Какими  иностранными  языками  и  языками   народов   Российской

     Федерации владеете, и в какой степени ______________________________

                                       (читаете и переводите со словарем,

     ____________________________________________________________________

     читаете и можете объясняться, владеете свободно)

     8. Классный  чин  федеральной  гражданской  службы,  дипломатический

     ранг,   воинское    или    специальное    звание,    классный    чин

     правоохранительной службы, классный чин гражданской службы  субъекта

     Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы

     ____________________________________________________________________

                             (кем и когда присвоены)

     9. Были ли Вы судимы _______________________________________________

                                    (когда и за что)

     10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

     в высших и средних специальных учебных заведениях,  военную  службу,

     работу  по  совместительству,  предпринимательскую  деятельность   и

     т.п.)_______________________________________________________________

     При заполнении данного пункта необходимо именовать организации  так,

     как они  назывались  в  свое  время,  военную  службу  записывать  с

     указанием должности и номера воинской части.

     /------------------------------------------------------------------\

     |  Месяц и год     |     Должность           |     Адрес           |

     |------------------| с указанием организации |    организации      |

     |поступле-|ухода   |                         |(в т. ч. за границей)|

     |ния      |        |                         |                     |

     |---------+--------+-------------------------+---------------------|

     |---------+--------+-------------------------+---------------------|

     |---------+--------+-------------------------+---------------------|

     |---------+--------+-------------------------+---------------------|

     \------------------------------------------------------------------/

     11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

     ____________________________________________________________________

     12. Ваши близкие родственники ______________________________________

                                   (отец, мать, братья, сестры и дети),

     ____________________________________________________________________

     а также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо  также

     указать их прежние фамилию, имя, отчество.

      /--------------------------------------------------------------\

      | Степень  |Фамилия,  |Год,      |Место работы   |Домашний     |

      | родства  |имя,      |число,    |(наименование  |адрес (адрес |

      |          |отчество  |месяц и   |и адрес        |регистрации, |

      |          |          |место     |организации),  |фактического |

      |          |          |рождения  |должность      |проживания)  |

      |----------+----------+----------+---------------+-------------|

      |----------+----------+----------+---------------+-------------|

      |----------+----------+----------+---------------+-------------|

      |----------+----------+----------+---------------+-------------|

      \--------------------------------------------------------------/

     13. Ваши близкие родственники ______________________________________

                                   (отец, мать, братья, сестры и дети),

     а также муж (жена), в том числе  бывшие,  постоянно  проживающие  за

     границей и (или) оформляющие  документы  для  выезда  на  постоянное

     местожительство в другое государство _______________________________

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

     14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

     ____________________________________________________________________

     16. Домашний адрес _________________________________________________

                       (адрес  регистрации, фактического  проживания),

     номер телефона (либо иной вид связи) _______________________________

     17. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                         (серия, номер, кем и когда выдан)

     ____________________________________________________________________

     18. Наличие заграничного паспорта __________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

     ____________________________________________________________________

     19.  Номер  страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

     страхования (если имеется) _________________________________________

     20. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     21. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  представительных

     органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     22. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе  в

     анкете, и  мое  несоответствие  квалификационным  требованиям  могут

     повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

     На проведение в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

     (согласна).

     "____"__________20 ___г.

     Подпись _______________________________

     М. П.

     Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской  службе  и  об

     учебе оформляемого  лица  соответствуют  документам,  удостоверяющим

     личность, записям в трудовой книжке,  документам  об  образовании  и

     воинской службе.

     "____"_____________ 20____г

     ____________________________________________

     (подпись, фамилия работника кадровой службы)