Приложение 3. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Законом Карачаево-Черкесской Республики от 11 января 2012 г. N 8-РЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Закону

Карачаево-Черкесской Республики

"О выборах депутатов

Народного Собрания (Парламента)

Карачаево-Черкесской Республики"

С изменениями и дополнениями от:

11 января 2012 г.

Подписной лист

Выборы депутатов ____________________________________________

                         (наименование законодательного

                  (представительного) органа государственной

                   власти субъекта Российской Федерации) (1)

"_____" ______________ года

                         (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем

___________________________________________________________________

      (самовыдвижение или выдвижение от избирательного

             объединения с указанием наименования

                избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ____________________________________________

               (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ___________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________ работающего _____________________

          (дата рождения)              (место работы,

__________________________________________________________________,

              занимаемая должность или род занятий)

проживающего _____________________________________________________.

              (наименования субъекта Российской Федерации,

                района, города, иного населенного пункта,

                    где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Подписной лист удостоверяю:

__________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

      жительства, серия и номер паспорта или документа,

заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

  наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

      осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат _________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политический партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.