Приложение 1. Заявление о назначении и предоставлении ежемесячной денежной выплаты до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение 1

к Закону Карачаево-Черкесской Республики

"О ежемесячной денежной выплате, назначаемой

в случае рождения третьего ребенка или

последующих детей до достижения ребенком

возраста трех лет, и наделении органов местного

самоуправления муниципальных районов

и городских округов Карачаево-Черкесской Республики

отдельными государственными полномочиями

Карачаево-Черкесской Республики"

Заявление
о назначении и предоставлении ежемесячной денежной выплаты до достижения ребенком возраста трех лет

Кому _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество)

От кого __________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество)

1. Статус ________________________________________________________

        (мать, отец, усыновитель - указать нужное)

2. Пол ___________________________________________________________

           (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения _________________________________________________

                (число, месяц, год)

4. Место рождения ________________________________________________

              (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

                    (наименование, номер и серия документа,

                           кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству __________________________________

           (гражданин (ка) Российской Федерации иностранный

          гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________

8. Адрес места жительства ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, регистрации)

9. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):

N п/п	ФИО	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

10. Заявляю, что за период с ________ по ________ совокупный доход моей семьи, состоящей из:

N п/п	ФИО	Число, месяц, год рождения	Реквизиты документа, подтверждающего родственные отношения к заявителю, кем выданы	Гражданство	Вид полученного дохода	Сумма дохода	Место получения дохода (название организации)

составляет ____________________________________________________.

Обязуюсь в течение 15 рабочих дней извещать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление (прекращение) выплаты, установленных действующим законодательством.

Дата __________________            Подпись ______________________