Приложение 4. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Законом Карачаево-Черкесской Республики от 25 июля 2012 г. N 75-РЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Закону

Карачаево-Черкесской Республики "О выборах депутатов

представительных органов местного самоуправления, Глав муниципальных

образований и иных выборных должностных лиц местного самоуправления

в Карачаево-Черкесской Республике"

С изменениями и дополнениями от:

17 декабря 2011 г., 25 июля 2012 г.

Подписной лист

Выборы __________________________________________________________,

(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)(1)

"____" года (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы _____________________________________

(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ______________________________________________________

(гражданство)

(фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________, работающего ________________________,

(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится местожительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 29 Закона Карачаево-Черкесской Республики "О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований, глав муниципальных образований и иных выборных должностных лиц местного самоуправления в Карачаево-Черкесской Республике" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться