Приложение 1. Заявление о назначении и предоставлении ежемесячной денежной выплаты до достижения ребенком возраста трех лет

Информация об изменениях:

Законом Карачаево-Черкесской Республики от 25 апреля 2014 г. N 13-РЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону Карачаево-Черкесской Республики

"О ежемесячной денежной выплате, назначаемой

в случае рождения третьего ребенка или

последующих детей до достижения ребенком

возраста трех лет, и наделении органов местного

самоуправления муниципальных районов

и городских округов Карачаево-Черкесской Республики

отдельными государственными полномочиями

Карачаево-Черкесской Республики"

(с изменениями от 25 апреля 2014 г.)

Заявление
о назначении и предоставлении ежемесячной денежной выплаты до достижения ребенком возраста трех лет

Кому ____________________________________________________________

_________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

От кого _________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________

                  (мать, отец, усыновитель - указать нужное)

2. Пол __________________________________________________________

                     (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ________________________________________________

                              (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________

                   (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________

                          (наименование, номер и серия документа,

                                  кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству _________________________________

                              гражданин (ка) Российской Федерации

_________________________________________________________________

   иностранный гражданин, лицо без гражданства (указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______

8. Адрес места жительства _______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, регистрации)

9. Дополнительные сведения о семье ______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

10. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на лицевой счет N _______________________________________________________

11. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):

N п/п	ФИО	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

12. Заявляю, что за период с ______________ по ________________ совокупный доход моей семьи, состоящей из:

N п/п	ФИО	Число, месяц, год рождения	Гражданство	Вид полученного дохода	Сумма дохода	Место получения дохода (название организации)

составляет __________________________________________________.

Обязуюсь в течение 15 рабочих дней извещать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление (прекращение) выплаты, установленных действующим законодательством.

Дата _____________                Подпись _____________________

Среднедушевой доход семьи составил _____________ руб. ____ коп.

(сумма прописью) ____________________________________________

Средний прожиточный минимум на душу населения за __________ квартал 20___ года составляет ______________________________ руб. ______ коп.

Дата приема заявления ______________ Подпись специалиста ____________