Приложение N 1. Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии

Приложение N 1

Примерная форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии

В _____________________________________________________

(наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования)

от гражданина Российской Федерации ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав ___________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом ___________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона __________________________________________________________,

(наименование закона субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

_________	_________	_________
(число)	(месяц)	(год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа __________________________________________________________

_____________________________________________________,

(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы __________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность,

______________________________________________________,

при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,

______________________________________________________,

указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование ___________________________________________________________

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;

______________________________________________________,

обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства ___________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта

______________________________________________________,

Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон __________________________________________________________.

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

_______ ____________

(подпись) (дата)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления __________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования)

своих полномочий при формировании _________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

даю согласие

_____________________________________________________,

(наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования)

расположенной (расположенному) по адресу: _______________________________________________________, на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в _________________________________________________________

_____________________________________________________.

(наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________________	______________________
(подпись)	(дата)