Приложение 1. Заявление о выдаче путевки в учреждения отдыха и оздоровления детей

Приложение 1

к Порядку

Заявление
о выдаче путевки в учреждения отдыха и оздоровления детей

_____________________________________

       (должность руководителя)

_____________________________________

           (ФИО заявителя)

паспорт: серия _________ N __________

_____________________________________

выдан:

_____________________________________

         (кем, дата выдачи)

проживающего по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

              телефон

_____________________________________

      (тел. служебный, домашний)

Заявление

Прошу выделить путевку в лагерь,

 санаторий для моего ребенка:

____________________________________________________________

               (ФИО, дата рождения ребенка)

Основание:

Ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации (нужное подчеркнуть):

ребенок-инвалид;

ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей;

ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и который не может преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи;

ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

ребенок, проживающий в малоимущей семье;

ребенок - жертва насилия;

ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

ребенок с ограниченными возможностями здоровья;

ребенок - жертва вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

ребенок с отклонениями в поведении.

Профиль заболевания _______________________________

Период пребывания _________________________________

Согласен (а) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, хранение, уничтожение моих персональных данных в целях оформления документов для выделения путевки моему ребенку.

С условиями частичного возмещения в размере 25% от стоимости путевки ____________________________________ согласен (а), обязуюсь произвести оплату.

Среднедушевой доход семьи составляет __________________________________________________

О том, что по прибытии в оздоровительное учреждение необходимо предъявить: санаторно-курортную карту, медицинскую справку по форме, документ удостоверяющий личность и путевку ознакомлен.

"____ " ___________ 20 ___ г.

______________________________ ________________________________

       (подпись заявителя)          (расшифровка подписи)

Заявление принято "___ " ____________ 20 ___ г. в ________ час.

N регистрации заявления ______________________

______________________________________________

      (подпись лица, принявшего заявление)

______________________________________________

               (должность, ФИО)

Дополнительные сведения о членах семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Дата и год рождения	Статус и род занятости (учащийся и т.д.)

Подпись заявителя _________________________

Сведения, заполняемые специалистом:

Информация о ранее полученных путевках:

___________________________________________________________

Подпись специалиста _______________________