Приложение 1. Заявление о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления Министерством труда и

социального развития КЧР государственной услуги

"Выплата инвалидам, получившим транспортные

средства через органы социальной защиты населения по

медицинским показаниям, компенсации страховых премий

по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств"

Министру труда

и социального развития КЧР

______________________________________

(Ф.И.О.)

от ___________________________________

(фамилия, имя отчество

заявителя полностью)

Инв. _________________________________

(категория, группа)

Проживающего(ей) по адресу:

______________________________________

(адрес регистрации заявителя)

Телефон ______________________________

Заявление

Прошу выплатить мне компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в размере 50% почтовым переводом согласно постановлению Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 17.07.2006 N 221 "О порядке выплаты инвалидам страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных".

Прилагаю:

1. копию страхового полиса на ____ л.;

2. копию квитанции об уплате страховой премии по договору на ____ л.;

3. копию паспорта транспортного средства на ____ л.;

4. копию паспорта на ____ л.

5. копия пенсионного страхового полиса на ____ л.

________________________

       (подпись)

________________________

        (дата)