Приложение. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Карачаево-Черкесской Республики от 9 июня 2015 г. N 44-РЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Закону

Карачаево-Черкесской Республики

"О местном референдуме в

Карачаево-Черкесской Республике"

С изменениями и дополнениями от:

9 июня 2015 г.

Подписной лист референдума ___________________________________
(наименование муниципального образования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного

референдума по вопросу (вопросам):

__________________________________________________________________

                  (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4

Подписной лист удостоверяю:

______________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

местного референдума:

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_______________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

по проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование

            комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N _______________________