Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата задания (разрешения) по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче задания и разрешения

на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия

(памятника истории и культуры)

народов Российской Федерации

регионального значения

Начальнику Управления

Карачаево-Черкесской Республики

по сохранению использованию,

популяризации и государственной охране

объектов культурного наследия

У.К-Г. Бесленееву

г. Черкесск, ул. Калантаевского, 36

Заявление
о выдаче дубликата задания (разрешения) <2>
по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории культуры) народов Российской Федерации <3>

            /-------------------------------------------------------\

Заявитель   |                                                       |

            \-------------------------------------------------------/

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

            /-----------------------\

ИНН         | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------/

            /-----------------------------\

ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------------/

Почтовый адрес заявителя:

/-----------\ /-----------------------------------------------------------\

| | | | | | | |                                                           |

\-----------/ \-----------------------------------------------------------/

(Индекс) (Республика, область, район)

(город)

      /-----------------------------------\    /---\       /---\      /---\

улица |                                   | д. |   | корп. |   | офис |   |

      \-----------------------------------/    \---/       \---/      \---/

                     /--------------------------\      /------------------\

Контактный телефон:  |                          |      |                  |

(включая код города) \--------------------------/ факс \------------------/

                 /--------------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта:  |                                                        |

                 \--------------------------------------------------------/

Просит предоставить дубликат задания (разрешения) на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:

___________________________	___________________________
(регистрационный номер)	(дата)

Приложение:

/-\ испорченный бланк задания или разрешения

| | (в случае порчи задания или разрешения)           в __ экз. на __ л.

\-/

_________________	_________________
(Должность)	(Подпись)	М.П.

"__" ______________ 20__ г.".	_________________________
	(Ф.И.О. полностью)

<1> Наименование структурного подразделения.

<2> Указать нужное.

<3> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<4> Указать нужное.