Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на возобновление приостановленных работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче задания и разрешения

на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия

(памятника истории и культуры)

народов Российской Федерации

регионального значения

Начальнику Управления

Карачаево-Черкесской Республики

по сохранению использованию,

популяризации и государственной охране

объектов культурного наследия

У.К-Г. Бесленееву

г. Черкесск, ул. Калантаевского, 36

Заявление
о выдаче разрешения на возобновление приостановленных работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации <2>

           /-------------------------------------------------------\

Заявитель  |                                                       |

           \-------------------------------------------------------/

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

            /-----------------------\

ИНН         | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------/

            /-----------------------------\

ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

            \-----------------------------/

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Республика, область, район)

(город)

      /-----------------------------------\    /---\       /---\      /---\

улица |                                   | д. |   | корп. |   | офис |   |

--------------------------------------------------------------------------/

Почтовый адрес заявителя:

/-----------\ /-----------------------------------------------------------\

| | | | | | | |                                                           |

\-----------/ \-----------------------------------------------------------/

(Индекс) (Республика, область, район)

(город)

      /-----------------------------------\    /---\       /---\      /---\

улица |                                   | д. |   | корп. |   | офис |   |

      \-----------------------------------/    \---/       \---/      \---/

                     /--------------------------\      /------------------\

Контактный телефон:  |                          |      |                  |

(включая код города) \--------------------------/ факс \------------------/

                 /--------------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта:  |                                                        |

                 \--------------------------------------------------------/

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на возобновление работ по сохранению объекта культурного наследия (на проведение противоаварийных работ (на проведение противоаварийных работ либо работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта ) федерального значения:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

      /-----------------------------------\    /---\       /---\      /---\

улица |                                   | д. |   | корп. |   | офис |   |

      \-----------------------------------/    \---/       \---/      \---/

(указать наименование работ)

Ранее выданное разрешение на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

________________________________	_______________________
(указать орган охраны объекта культурного наследия, выдавший разрешение)	(дата и номер)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения заказчика:

(Республика, область, район)

(город)

      /-----------------------------------\    /---\       /---\      /---\

улица |                                   | д. |   | корп. |   | офис |   |

      \-----------------------------------/    \---/       \---/      \---/

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ по сохранению Объекта) (нужное отметить - "V"):

    /-\

    | | выдать лично на руки <4>

    \-/

    /-\

    | | направить по почте

    \-/

    /-\

    | | направить на электронный адрес

    \-/

Приложение:

/-\ материалы, подтверждающие устранение указанных в

| | предписании о приостановлении работ по сохранению

\-/ объектов культурного наследия замечаний (нарушений)  в __ экз. на __ л.

_________________	_________________
(Должность)	(Подпись)	М.П.

"__" ______________ 20__ г.".	_________________________
	(Ф.И.О. полностью)

<1> Наименование структурного подразделения.

<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<3> Указать в случае проведения таких работ.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.