Приложение N 6. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 6

к приказу ТФОМС КЧР

от 1 октября 2014 г. N 143

Реестр счетов N _______ от __________________
_______________________________________________________
(наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с _____________ по ______________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
в _______________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказан ной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Диспансеризация в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код)									Тариф на оплату диспансеризации, проведенной застрахованному лицу	Результат диспансеризации (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13			13.1			13_..			14	15
												Дата начала	Дата окончания	Код специальности	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	...	...	...

Руководитель медицинской

организации ____________________________   Главный бухгалтер ____________________________

           (подпись, расшифровка подписи)                   (подпись, расшифровка подписи)