Приложение N 2. Счет-фактура за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории Карачаево-Черкесской Республики

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Карачаево-Черкесской Республики от 23 января 2015 г. N 5 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к приказу ТФОМС КЧР

от 23 января 2015 г. N 5

(с изменениями от 23 января 2015 г.)

Счет-фактура
N ________
за медицинскую помощь, оказанную
гражданам, застрахованным на территории Карачаево-Черкесской Республики МО: _______________________________________________

   (наименование медицинской организации)

СМО/ТФОМСКЧР:_____________________________________________________

        (наименование СМО, ТФОМСКЧР)

за отчетный период ___________________________

Стационарная медицинская помощь

N п/п	КПГ (КСГ)	количество случаев	кол. койко-дн.		стоимость, руб.
1	С3.00 Гастроэнтерология Болезни печени (уровень 2)
2	С3.04 Болезни печени (уровень 2)
	и так далее
	Итого, в том числе
	дети
	Высокотехнологичная медицинская помощь	количество случаев	кол. койко-дн.		стоимость, руб.
1	14.00.22.002 Эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора
	и так далее
	Итого
Дневные стационары всех типов
N п/п	КПГ (КСГ)	количество случаев	кол. пац. - дн.		стоимость, руб.
1	Д1.00 Акушерство и гинекология, и так далее Неврологические (дет)
	Итого, в том числе
	дети
Амбулаторная медицинская помощь
N п/п	Специальность	человек	кол. пос./обр.		стоимость, руб.
1	Посещение с профилактической и иной целью
2	А0113601 Посещение к акушеру-гинекологу (взр.) Офтальмология (взр.)
3	А0113603 Посещение к акушеру-гинекологу (дет.) дет.
	и так далее
	Итого, в том числе
	дети
Посещение в неотложной форме
1	А0116001 Неотл. помощь врачебный прием (взр.) Неотложная помощь ср. мед. персонала (взр.)
2	А0116002 Неотл. помощь врачебный прием (дет)
	и так далее
	Итого, в том числе
	дети
	Обращение по поводу заболевания
1	А0113602 Обращение к акушеру-гинекологу (взр.) Офтальмология (взр.)
2	А0113604 Обращение к акушеру-гинекологу (дет.)
	и так далее
	Итого, в том числе
	дети
Стоматология по УЕТ
N п/п	Специальность	Количество	Х		стоимость, руб.
1	Стоматологическая медиц. помощь (взр.) и т. д., в т. ч.		Х
	- посещения профилактические (взр.)		Х
	- обращения по поводу заболевания (взр.), и так далее		Х
	Итого, в том числе		Х
	дети		Х
	Диспансеризация взрослого населения (1-ый этап)	кол. случаев	количество посещений		стоимость, руб.
	А0109717 Диспансеризация женщин 51 года (I этап)
	А0109724 Диспансеризация женщин 72 лет (I этап) и т. д.
	Итого, в том числе
	- мужчины
	- женщины
	Диспансеризация взрослого населения (2-ой этап)	кол. случаев	количество посещений		стоимость, руб.
	А0109705 прием терапевта, и так далее
	Итого, в том числе
	- мужчины
	- женщины
	Диспансеризация пребывающих в стац. учр. детей сирот и детей находящихся в трудной жизненной ситуации	кол. случаев	количество посещений		стоимость, руб.
	А0106805 от 0-4 лет (мальчик), и так далее
	Итого
	Диспансеризация детей сирот и детей оставшихся без попечения родителей	кол. случаев	количество посещений		стоимость, руб.
	А0106807 от 0-4лет (мальчик), и так далее
	Итого
	Профилактические медосмотры взрослого населения	кол. случаев	кол-во посещ.		стоимость, руб.
	А0115134 Профосмотры взрослого населения
	Итого, в том числе
	- мужчины
	- женщины
	Профилактические медосмотры несовершеннолетних, из них:	кол. случаев	кол-во посещ.		стоимость, руб.
N п/п	Периодические медосмотры
	А0104804 Периодич. мед. осмотры дошкольные ОУ, и т. д.
	Итого
N п/п	Предварительные медосмотры
	А0104801 Предвар. мед. осмотры дошкольные ОУ, и т. д.
	Итого
N п/п	Профилактические медосмотры
т.д.	А0115113 Проф. мед. осмотры 12 месяцев (девочка), и т. д.
	Итого
N п/п	Медицинские услуги
	У016 Магнитно-резонансная томография головного мозга, и так далее
	Итого, в том числе
	дети
Скорая медицинская помощь
N п/п	Наименование	человек	кол. вызовов	стоимость, руб.
1	Выезд фельдшерской бригады скорой помощи
2	Выезд врачебной бригады скорой помощи
	Итого, в том числе
	дети
Всего услуги		Х	х

Главный врач МО		Главный бухгалтер МО
МП	_________ ____________________ (подпись) (расшифровка подписи)	________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи)